2023年医疗保险工作开展情况的调研报告五篇.docx

2023年医疗保险工作开展情况的调研报告五篇 （篇一）一、根本情况全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣决战决胜全面建成小康社会和脱贫攻坚目标任务，统筹疫情防控和医疗保障改革开展任务，不断完善医疗保障制度体系建设，夯实医保根底工作，管好用活医保基金，扎实推进各项重点工作，实现了新部门的良好开局。202x年，全县参保城乡居民958541人，收入7.2023亿元，支出6.78亿元；其中根本医保待遇支出6.27亿元，大病保险支出0.51亿元，累计结余6.32亿元。全县参保城镇职工51055人，收入1.95亿元，支出1.97亿元。全县建档立卡贫困人口35915人实现了应保尽保，贫困人口综合医保补偿158549人次，综合医保支出1.2023亿元。（一）搭班子建制度，确保平稳有序。202x年2月，县医疗保障局挂牌成立。4月完成人员转隶，8月成立医疗生育保险基金平安管理中心，构建了“两个中心经办、一个中心监管〞的医疗保障综合业务框架。县医疗保障局行政编制到岗4人，事业编制到岗27人。制定了工作议事规那么制度27项、行政规章制度15项、基金监管和协议管理规程、标准5项，实现了工作“有据可依、有章可循〞。（二）严监管重审核，标准医疗管理。完善协议医药机构准入程序，与医疗机构、零售药店签订全市统一的医药机构效劳协议；落实医保医师制度，与医保医师签订了效劳协议。开展了打击欺诈骗保集中宣传月、打击欺诈骗保专项治理和联合督察执法专项行动，发现违规医药机构137家（次），核减追回医保资金748.87万元。全县城镇职工医保中心智能审核系统上线运行以来，发现违规单据6482张，审核扣款105.69万元。落实城乡居民医保经办机构、商保经办机构、医共体牵头医院交叉互审制度，实行基金监管月度例会制度，标准医疗审核。（三）讲政策惠民生，回应群众关切。认真执行抗癌药降价惠民政策，落实和完善高血压、糖尿病“两病〞门诊用药保障机制等惠民政策，“两病〞人员在县、乡、村医疗机构门诊用药可以直接报销。制发了202x年城乡居民根本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助、健康脱贫“351〞“180〞工程4项民生工程实施方法，较好完成年度任务。开通了职工医保普通门诊和门诊慢性病省内异地直接结算，方便职工异地就医。城乡居民医保信息系统与市级医保信息系统有效对接，实现了参保患者省外异地就医直接结算。（四）强根底优效劳，提高经办水平。通过整合升级城乡居民、医疗救助等医保信息管理系统，在全省率先实现了根本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助、“351〞政府兜底、“180〞补充医保、“一站式结算〞。开通“xxx医保〞微信公众号，实现了网上政策查询和微信参保缴费。加强医保窗口标准化建设，为群众提供优质便捷的医保效劳。推进商保机构经办城乡居民根本医疗保险和大病保险业务，确保政府购置效劳落地见效。优化慢性病结算效劳，实现了慢性病患者在一级以上公立医院即时结算。（五）抓创新出亮点，提升工作质效。深化重点领域改革，做好国家和省统一招标药品集中带量采购工作，显著降低患者用药负担。深入推进“总额预算〞，设立医共体基金专户，实行经办机构和牵头医院共同管理、专户存储，有效防范医保基金重大风险。我县按病种付费执行率在全省领先将冠心病、高血压等16种疾病在乡镇卫生院执行“大额门诊〞费用报销与管理，有效遏制了乡镇卫生院门诊转住院、挂床住院现象，节约医保基金支出112023万元。（六）快处理重落实，强化疫情保障。认真贯彻落实上级决策部署，快速响应，特事特办，全力做好新冠肺炎疫情防控救治保障工作。对确诊或疑似为新型肺炎的患者，临时执行特殊报销政策。根据病人救治需要，及时向全市定点收治医疗机构预付资金20万元，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。创新疫情防控期间医保门诊慢性病效劳管理，改良医保费用结算方式，优化经办效劳流程，实现疫情期间经办效劳“及时办〞“延期办〞“放心办〞“便民办〞“不见面办〞，减少人员聚集带来的感染风险。参保人员xxx 年度医药费用报销时限延长至202x年12月31日。二、存在的问题一是医保具体政策宣传不够。医保工作涉及面广，专业性强，政策较为复杂，且近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例等都存在了解不深、认识不充分的问题，参保积极性不高，不同程度地存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保等现象。二是专业队伍力量缺乏。目前县医保局行政编制7名，到岗4人，事业编制36名，到岗27人。县医保局所承当的职能职责较多，但缺乏医疗管理专业人才，医保专业人员与监管效劳对象在数量上悬殊较大、力量薄弱，相关医疗保障工作开展难度大，不能很好地满足医疗保障工作的需求和广阔参保群众对经办效劳工作的需要。三是对定点医疗机构的监管力度不够。医保部门与定点医疗机构之间缺乏有效的沟通机制，对定点医疗机构的医疗效劳行为监管力量缺乏。尽管医保工作总体上已步入制度化运行、标准化管理轨道，但在实际工作中，医保部门与定点医疗机构之间尚未建立调控有力的工作机制，医、患、保三方矛盾仍然突出，管理水平和效劳水平距离群众的期望还有一定差距。四是信息化水平有待提升。医保信息系统还不够完善，存在运行速度缓慢、功能缺失、统计数据不准确等问题。村级网络建设缓慢，有的村卫生室根底设备配置不到位，有的尚未开通医保系统，限制业务工作有效开展，“智慧医保〞建设任务艰巨。三、几点建议（一）进一步加大医疗保障制度的宣传力度。一是充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，提高群众对医保政策的知晓率；二是按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动及时、系统全面地发布国家和市、县有关医保制度的具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。（二）进一步加强医保体系和队伍建设。一是采取多种措施，切实解决医保工作人员缺员问题，核定编制，配备人员；二是加强对定点医疗机构工作人员医保政策的培训，不断优化人员结构，努力提升医保经办人员的业务技能，使他们充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加标准、优质的效劳。（三）进一步强化对定点医疗机构的监管。一是持续深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对定点医药机构在基金监管上从严把关，加大惩罚力度，有效控制不合规、不合理费用支出；二是加强沟通协调，尽快对定点医疗机构实行药品集中带量采购监管，解决基层群众用药难问题；三是建立和完善定点医疗机构医疗效劳行为和费用实时监控体系，对其效劳质量进行综合评价，进一步细化年终信用等级考评体系；四是充分发挥县卫健委、人社局等各部门的监管职能，形成合力，协调运作，实现工作网络上下左右贯穿；五是探索搭建全社会参与的基金运行监管平台，畅通举报投诉渠道。（四）进一步加快信息化平台建设步伐。一是政府加大投入，升级改造医保信息系统，切实解决网络运行速度缓慢、功能缺失等问题，确保信息系统平安快捷平稳运行；二是打通部门、地域之间的信息壁垒，实现窗口效劳、网上效劳和社会化效劳的协同，让“群众少跑腿、信息多跑路〞，打造“智慧医保〞。（篇二）一、根本情况近年来，区政府积极落实国家的医保政策，不断完善医保制度，加强医疗保障基金监督管理，医保经办能力不断增强，医保参保率持续提高，充分发挥医保在脱贫攻坚工作中的作用，医疗效劳价格管理到位，重视医保公共事项效劳工作和智能化管理工作，医疗保障工作受到了群众的广泛好评。202x年，区医保局共计实现职工医保基金收入56572万元，其中，统筹基金收入31533万元，个人账户基金收入25039万元；职工医保基金共计支出47170万元，其中：统筹基金支出24838万元（含生育医疗费和生育津贴支出3800万元），个人账户基金支出22332万元；职工医保基金本年结余9402万元，其中：统筹基金本年收支结余6695万元，个人账户金本年收支结余2707万元。居民根本医疗保险基金，共计基金支出52901万元。（一）惠民政策贯彻落实到位。高标准地完成了医保市级统筹，实现了职工医保和生育保险的合并实施，建立了职工医保门诊统筹制度，统筹层次不断提升。支持中医药健康事业开展，争取上级部门政策扶持，将区中医院17种自制药剂纳入医保报销目录，实现了零的突破。推进药品药械带量采购应用工作，完成药品采购方案7期，涉及药品196种，耗材17种。调整完善医疗救助政策，更换救助系统平台，提高了救助水平，使“一站式〞救助更加便民。202x年全年实施医疗救助12837人次，拨付救助金1022.5万元。加强与教育、税务、镇街等的业务对接，完成202x年度居民医保参保登记工作，缴费人员73.94万。坚持“让数据多跑路，让群众少跑腿〞，全力打造“互联网+医保〞，截至目前，已有超过62万参保人认领了医保电子凭证，激活率超过70.06%，位居全省首位，辖区内定点医药机构全部实现了医保电子凭证场景应用，逐步实现就医购药“无卡化〞。进行系统改造升级，34家具有住院功能的定点机构全部实现全国异地联网住院结算。充分利用医保APP、微信公众号、微信群、QQ群等互联网终端，推进网办掌办，医保业务不见面办理率达90%以上；202x年，在区人民医院、区中医医院、刁镇卫生院、安莉芳（xxx）等19处人员流动性较大的地区设立医保工作站，向参保群众提供医保个人账户查询、门诊慢性病病种申请受理、生育保险报销查询等12项医保效劳xxx余人次，为参保群众提供便捷的医保效劳；202x年上半年在全区18个镇街为民效劳中心设立医保工作站，实行“五有六统一〞管理，同时拓宽效劳事项至25项，实现医保工作站的区内全覆盖。202x年还将科学规划，在社区、党群效劳中心等地设立至少两家医保工作站，努力打通效劳群众最后一公里。202x年，共为322.5万人次提供医保经办效劳。（二）基金监管体系不断完善。持续开展“打击欺诈骗保、维护基金平安〞和“回头看〞专项行动。强化制度监管，出台了系列医保基金内控制度，如：医疗救助资金审核制度基金五级联审审核制度意外伤害现金报销工作规程等，聘请专业法律参谋；成立了“案审委员会〞，不断完善基金监管体系；主动邀请第三方进行基金内审，确保了基金使用的严谨标准；强化智慧监管模式，充分利用移动稽核系统，打击挂床、冒名就医等违法现象；成立“百名医保专家库〞，增强医保稽核的专业性和靶向性，管好用好群众的救命钱。202x年检查协议定点药店222家，定点医疗机构143家，约谈并责令限期改正38家，暂停医保结算4家，解除协议1家，扣减、追回医保基金174.65万元。（三）医保脱贫攻坚政策加快落地。协同扶贫办、民政、残联等部门建立贫困人口动态监管机制，每周进行数据对接，核实动态参保情况，确保新纳入贫困人员及时参保，享受医保扶贫待遇。充分发挥医疗救助在扶贫工作中的兜底作用，实行贫困人员免缴费及“一站式〞救助，主动开展“四比对一排查〞，全面落实医保扶贫政策，确保了全区17212名扶贫对象全部享受医保待遇，完成了建档立卡贫困人口100%参保的硬任务。202x年建档立卡贫困人员就医费用报销共计6135万元，开展“一站式〞救助xxx76人次，拨付救助金687.88万元，主动救助1533人次，发放救助金126.73万元；为1388名贫困人员主动办理了门诊慢性病待遇，为4920名贫困人员办理居民“两病〞门诊备案，拨付精准扶贫护理补贴247.6万元。（四）效劳经办流程不断优化。以“四最六统一〞为标准，严格按照医疗保障经办效劳通那么规定，强化标准化建设，持续提升效劳水平。在业务窗口设立医保标识，积极推行自助办理、委托代办等效劳模式，创立“吐槽找茬〞、周末无休预约效劳、告知承诺等新型效劳机制，参保群众的满意度和获得感不断提升。中国医疗保险、人民网、群众网、齐鲁晚报等媒体对我区多项医保效劳工作进行了宣传推广。（五）医保政策宣传不断深化。开展医保知识进社区、进学校、进企业、进机关、进集市及进门诊、进病房活动，发放医保政策问答手册及医保知识宣传折页30000份。深入社区、