2023年医疗保险主要付费方式分析.docx

医疗保险主要付费方式分析 医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗效劳的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。这样就形成了第三方付费者（医保经办机构）、参保患者和医疗效劳提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的效劳，从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的；被保险人希望得到最大满足的医疗效劳，从而使自己缴费受益最大化；而医疗效劳提供方——医院那么希望将效劳转化为最大的经济效益。由于医保经办机构代表的是参保人的利益，以及医疗效劳市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗效劳提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和效劳提供者之间的矛盾。显而易见，保险人最大的风险来自于医院。自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗效劳提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。 一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略 目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是。按效劳工程付费、总额预付、按人头付费、按效劳单元付费和按病种付费。各种支付方式的利弊均是围绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗效劳质量这两个核心评价因素展开的。当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按效劳工程付费，总体逐步转化为按效劳单元付费、按病种付费等多种付费方式。由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成败。 （一）按效劳工程付费（feeforservice） 按效劳工程付费是对医疗效劳过程中所设计的每一效劳工程制定价格。参保人员在享受医疗效劳时逐一对效劳工程计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗效劳付费的根本方法。 该方式的优点是。患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗效劳提供者关系简单。 缺点是。医疗效劳价格难以科学而准确地确定；刺激医院提供过多医疗效劳，医疗费用难以控制，即使在医疗效劳单价确定的情况下，医疗效劳提供者仍能通过增加医疗效劳工程数量来提高医疗效劳费用；医院缺乏本钱控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控制；医保经办机构审查工作量大，管理本钱较高。 医保经办机构的主要风险控制措施。效劳工程和药物、材料按照价格分类供给；为投保人设臵费用报销免赔额；为投保人设臵一定的自负比例；设定报销的最高限额。以上几项措施都是针对投保人的，而对医院那么没有直接的控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因。 （二）总额预付（scalepayment） 总额预付制是政府或医保经办机构与医疗效劳提供方协商，以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后，确定供方下一年度总额预算，保险机构在支付供方费用时，以此为最高限额。这种付费方式对医院效劳量方面有高度的控制权，医疗机构一旦采纳这种补偿方式，对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的效劳，因此会在总预算额内精打细算，控制过量医疗效劳。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公立医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。 该方式的优点是。不需要复杂的测算，医院容易接受；管理本钱低；医疗费用容易得到控制。 缺点是。医院会主动减少医疗效劳的供给，盲目节约本钱，为患者提供的效劳容易被打折扣；确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。 医保经办机构的主要管理工作。收集确定费用总额的相关数据；界定“合理支出〞的界线，这项工作要依赖专业医学权威机构；协调患者与医院之间的纠纷。 （三）按人头付费（capitation） 按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生效劳的人数和规定收费的定额，预付给效劳提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗效劳。这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。 其优点是。方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制能力较强；管理相对简单，管理本钱较低。 缺点是。诱导医院选择性接收病人，如接收病症较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头〞；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，甚至可能出现医疗质量的下降。 医保经办机构的主要管理工作。准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等问题。采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少效劳量或降低效劳档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议、制定相关质量控制标准来约束医院的医疗行为。 （四）按效劳单元付费（serviceunit） 效劳单元，是指将医疗效劳的过程按照一个特定的参数划分为相同的局部，每一个局部为一个效劳单元。例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。按效劳单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均效劳单元费用标准，然后根据医疗机构的效劳单元量进行偿付。与按人头付费方式 相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。 其优点是。方法比较简便，利于保险人操作，医院易于接受；管理本钱可以接受；有利于鼓励医院提高工作效率；费用控制效果比较明显。由于按住院日付费的标准已经事先确定，医院的主要目标是在保证医疗效劳质量的前提下，努力降低患者的住院日，从而到达减少费用开支，增加经济效益的目的。因此，采用此种付费方法，患者平均住院日一般都会不同程度降低。 缺点是。与按人头付费方式一样，同样有诱导医院选择性收治患者的可能；医院倾向延长患者的住院日，也可能出现分解患者住院次数或者分解处方的行为，从而到达增加住院日总数或就诊者门诊次数的目的；容易诱使医疗机构减少提供必要医疗效劳，不太关心效劳质量，竞争意识减弱。以及影响经办机构获取关于医疗效劳利用与医疗费用支出的信息。 医保经办机构的主要管理工作。确定单元付费标准，其方法与按人头付费方式一致；排除住院日数因素，可以较准确地获得药费、诊疗费、材料费等因素对费用增长影响的信息；管理的焦点集中到患者的投诉、监测医疗效劳质量和分析病种分布变化等工作上，通过准入制度和协议等方式标准医院的医疗行为，防止医院分解效劳次数。 （五）按病种付费（diseasesrelatedtogroups） 即按疾病诊断付费方案。这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。它的出发点是基于患者所接受的治疗与患者的病情有关而与医院的特性无关，如病床规模、是否是专科医院等。治疗每个患者都要消耗一定的资源，而每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及人院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的方法，核算每种条件下资源消耗的正常值（或平均消耗量）建立起来的。医院被看成是一个生产多种产品的企业，它可以医治多种类型和不同状态下的疾病。显然，按照补偿的价格和医院可能消耗的资源，医院总是承担着一定的经济风险。按疾病诊断付费方案是一个庞大而复杂的系统，它首先将疾病分成23种 主要的诊断类型，进而将它们分成470个独立的组，然后再按美国不同地区工资指数制定不同的支付比例。预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗效劳提供者。drg方式因涉及到医疗机构之间利益的公平性、标准评判和医疗责任界定等问题，为可能出现的法律诉讼，drg是通过法案的方式推行下去的。 按病种付费的缺点是。科学全面的实施必须有大量的根底工作为先决条件，全面实施起来较为困难；强力限制医疗资源，导致对病人的医疗效劳缺乏。 二、XX省XX市在“按效劳单元付费〞方面的经验 XX市作为全国医改试点城市之一，从1994年起，开始城镇职工根本医疗保险制度改革试点。在改革过程中，XX市不断探索完善结算方法，比较好地控制了医疗费用的过度增长势头，实现了基金收支平衡，参保人员也得到了根本医疗保障。XX市在1995-1996年实行的是“按效劳单元付费〞方法。“按效劳单元付费〞与传统的“按工程收费〞相比，有利于增强医院的费用意识，促使医院降低平均人次费用和提高就诊人次，以获得更多的费用。实行医改前三年，也就是1992-1994年，XX市平均每年医疗费用增幅为33.4%，单位和财政都不堪重负。1995年实行“按效劳单元付费〞的方法后，医疗费用仅比前三年增长5.2%，比前三年增幅下降了28.2个百分点，当年医保基金有较大结余。但随着时间的推移和医院的逐步适应，“按效劳单元付费〞固有的“只能控制人次费用，不能控制就诊人次〞的弊端也随之暴露出来，特别是到了1996年问题已非常突出。医院通过分解处方（重复挂号）、分解住院（二次入院或假出院），增加就诊人次，导致医疗费用猛增和超支，同时，危重病人因人次费用高，医院出现变相推诿的现象。实践证明，医疗费用“按效劳单元〞与“按工程收费〞相比，迈出了一大步，其科学性、合理性明显提高，但并不是控制医疗费用的最正确方法，还需要进一步完善。 第二篇：XX县区医疗保险开展付费方式改革研究成果总结XX县区医疗保险开展付费方式改革活动 情况汇报 近年来，XX县区医保中心严格按照省市部门的要求，积极探索医疗付费方式改革模式，通过两年努力，根本构建了“源头控制、过程监督、指标控制〞相结合的医疗保险结算管理体系，根本到达了保障基金科学使用，提升医疗管理质量的目标，全县医疗保险运行平稳。 一、源头控制，科学的实施总量预付结算模式。“以收定支，收支平衡〞一直是医疗保险工作开展的根本准那么，我县积极按照省市相关精神，结合自身实际情况，我县从2023年开始每年均出台医保定点医院住院费用结算指导性文件，文件中对总量包干医院的范围和总量制定、费用结算的均进行了明确，作为年终结算的依据。2023年我县对年住院在80万元以上的定点医院实行总量包干，2023年、2023年总量医院个数没有增加。每年的总量标准确定均通过对各医院近3年的费用发生情况进行统计分析，并结合新医改、基金收支等因素，科学的制定了总量包干医院的年度总量，同时我们还创新实行了月度统筹基金预付模式，进一步缓减了医疗机构的资金压力。2023年度我县总量包干医院住院费用实行“总量预付、单病种付费、绩效考核、结余留用〞的结算模式，其他医院仍实行综合定额与单病种相结合结算模式。2023年我们在2023年根底上增加了绩效考核和风险共担新的结算模式，绩效考核分为效劳质量评定和诚信管理 1评定两方面，进一步细化了医疗管理工作，风险共担主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额的局部如何结算进行了明确。 二、过程监督，全面监管定点单位效劳行为。通过过程监管，切实加强了事中监管，全方位对医保病人的费用发生情况和定点医院的诊疗过程进行跟踪检查，及时发现问题，杜绝医院违规现象的发生。首先，我们组织专门稽查班子，制定了专门的稽查制度，将医院住院门诊、药店门诊、特殊人员门诊分片进行了包干监管，充分利用网络信息平台，定时对医