2023年医无忧网上医院课题报告.docx

“医无忧〞网上医院课题报告 医保制度如何顺应国家“大健康〞战略布局，构建“大医保〞开展理念。医保支付制度改革，下一步的开展方向是什么。在当前“互联网＋〞的信息化时代，两定管理及医保监管如何开展""10月29日，在XX省社会保障研究会主办、礼来制药协办的“医保人面对面话医保〞研讨会上，海南、广东、贵州、湖北、四川等13个省市的50多位医保工作者代表、医保研究机构专家和定点医院相关部门负责人，就当前医保改革方向，医保工作中的重点、难点问题进行了面对面的探讨。这是一次观点的碰撞，这是一次思想的交融"" 面对“大健康〞医保要建“大规那么〞 习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话，明确了建设健康中国的工作任务，提出“把健康融入所有政策〞的总体要求。医保制度要顺应国家“大健康〞战略布局，积极构建“大医保〞开展理念，建立“大规那么〞，适应“大变革〞。XX省人社厅总会计师高忻就此所做的演讲让与会者深受启示。 高忻指出，在新的形势下，医保人要以“大健康〞理念为指引，遵循医保制度的功能定位、内在规律及开展趋势，建立符合人民群众健康需求和医保制度开展需要的规那么体系。建立医保“大规那么〞，要以人民利益为核心，要将广阔百姓关于医保所思、所想、所虑作为出发点和落脚点；要依法而定，要法有授权必须为，社会保险法对医保体系作出的明确规定和要求，赋予了人社部门制订规那么的责任和义务；要用“大健康〞的理念，在更高的层级定义规那么、定位规那么、制订规那么，要围绕着更加公平、可持续开展，来预判医保开展趋势，以先人一步的谋略，快人一拍的担当，下好先手棋、下好快手棋。 医保支付制度改革依然任重道远 自2023年新医改明确提出改革医保支付制度以来，人社部先后发出了关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见和关于开展根本医疗保险付费总额控制的意见，提出了以医保付费总额控制为根底，结合门诊统筹，探索按人头付费，针对住院和门诊大病探索按病种付费；要用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制等要求。几年的时间里，全国各级医保部门在医保支付制度改革中，进行了诸多的探索和尝试，在控制医疗费用过快增长，保证医保制度可持续开展等方面，都取得了显著的成效。 “下一步，实施总额控制的险种范围，将由城镇职工根本医疗保险逐步扩大到各类根本医疗保险，总控方式将由粗放型的总额预付，逐步向精细型的总额预算下的复合式支付过渡。当前，要在全面实现总额控制的根底上，大力推进按病种付费""〞人社部社会保障研究所医疗保险研究室主任王宗凡“医保支付制度改革：现状与思考〞的演讲，让与会者对此有了更加深刻的认识。 医保支付制度改革，不仅改革了医保支付方式、支付标准和相应的管理方法，更重要的是医保管理理念从过去的被动付费，转变为通过积极购置效劳的主动付费，而这种付费是在医保基金预算的框架之中，是在事前约束、事中事后审核监督下进行的。如果说以前医保工作的重点是保障患者权益和基金平衡，下一步的重点就要嵌入到医疗运行过程中，发挥医保在医改中的根底性作用。 医保改革难点多地方经验可借鉴 建立更加公平可持续的社会保障制度，是“十三五〞规划中对社保改革提出的目标任务。实现城乡居民根本医疗保险制度整合，是实现医保权利公平的重要举措。2023年，XX省全面整合城镇居民和新农合，归口人社部门统一管理，全面实现了政策、筹资、待遇、基金、管理、信息的“六统一〞，均衡了城乡居民的缴费和保障水平，消除了城乡差距。下一步，XX省将全面整合职工医保和城乡居民医保，构建以根本医保为主，补充医保为辅，医疗救助保底的城乡一体、层次多元、公平和谐、惠民高效的社会医疗保险制度。研讨会上，XX省社保基金管理局局长阙广长介绍了XX省医保城乡一体化改革的思路。 尽快实现参保患者异地就医即时结算，既是政府的要求，更是社会的期盼，XX省社会保险局张霄峰局长结合该省实施异地就医结算6年多的实践，介绍了建立信息系统平台、建立周转金制度的经验做法，提出了国家应出台跨省就医结算基金支付管理方法，建立全国统一的跨省就医结算经办机构，建立统一的协查制度等建议。 强化对定点医药机构的效劳协议管理，是实现医保基金收支平衡、提高其医疗效劳质量，促进医保患三方共赢最直接有效的手段，广西壮族自治区社会保险局副局长苏一华结合该区的实践，介绍了量化效劳协议考核指标、突出效劳协议核心内容、确保协议管理落实到位的经验做法。 探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济开展的战略举措，是实现公民共享开展改革成果的重大民生工程，更是健全社会保障体系的重要制度安排。2023年，XX省XX市人社部门成立专门研究团队，对长期照护保险制度进行研究，并于去年10月在该市建立起了根本照护保险制度。XX市医疗保险中心主任孙华在会上介绍了该市根本照护保险制度的制度定位、筹资模式、经办方式和结算标准，为其他地方此项工作的开展提供了借鉴经验。 自医保制度建立以来，医疗保险欺诈与反欺诈一直进行着针锋相对的较量。如何通过智能监控网、异地就医图片网、异地医疗发票网和医保医师网的“四网〞建设，把好总额控制关、医师积分制管理关、医疗机构积分制考核关、意外伤害外调关、个人账户刷卡关、医保稽核检查关、社会监督关和监督举报奖惩关的“八关〞，确保医保基金的合理使用，XX省XX市医疗保险管理局局长梁毅的发言使与会者感受颇深。 医改进入了深水区，完善医疗保险制度，使其在医改中发挥更大的作用，以到达更好保障参保者医疗需求、制度运行更具可持续性，这是当代医保人共有的责任和愿望。 第5页 共5页