2023年医务科创二甲自评报告书.doc

医务科创二甲自评报告书 在我院开展“创二甲〞工作以来，医务科在医院院长和分管院长的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学开展观，努力完成医疗任务，提高医疗质量，防止医疗事故，加快技术建设，协调各方面关系。 一、人才队伍建设。 医院根据省中管局要求及本院实际情况，制订了中医药人员开展中长期规划及年青医生培养方案，有方案加强中医药队伍建设，实施了引进在职培训，送出进行，举办西学中培训班，全体西医院校毕业者报名积极踊跃，报名率达100%，积极开展名老中医师带徒活动，其中有5位本院名老中医师喜获高徒，教学相长，皆大欢喜。 目前我院床位与工作人员之比到达1： 1.004；其中医护人数172人，具备高职称医师有23名。每床配备卫生专业技术人员1.2名；临床护理占卫技人员50%；病房护士与床位数之比=0.428：1，手术室护士符合标准。各专业均有主治医师以上人员。积极筹备重症医学科，已进修重症医学科1名医师，2名护士，将要进修2名医师，4名护士。年青医生培养实行自主培养为主，加上“走出去，请进来〞制定住院医师培养制度，按照教学要求，制定细化的教学方案和落实措施，带教老师的资质和能力到达培训要求，教学查房和理论教学任务由主治医师以上承当，有专门的教学场所和培训设施，有标准的教学培训活动和实施记录，有标准完整的指导、检查、考核等管理记录，有完整的临床轮转和出科考核登记记录，对参加标准化培养医师进行定期考核，定期开展“三基三严〞强化训练，培训合格率到达95%以上。另外每个科室开展晨间5分钟讲课，每月全院举行住院医师例会，取得喜人的效果。 二、完善医务科、科教科各项制度，并积极落实执行。 1、建立院科两级质量管理组织。 医院设立了医疗质量、医疗平安、护理质量、医院感染、药事、病案、输血、设备、学术及伦理等10个委员会。科室建立了以科主任领导下的质量管理小组，已经建立了内科护理及药房qcc小组。明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人。每个委员会每季度至少召开一次讨论相关质量问题，并提出改良措施，并追踪措施的有效性。院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改良意见与措施，有反响和相应举措。科室质量管理小组负责本部门质量监测指标的资料收集分析、科室质量检查及质量改良工作，发现问题及时讨论。医院管理水平每年逐步提高。 2、加强医院效劳管理。 我院开展了预约诊疗效劳，制定预约诊疗效劳方案，预约网络正在建设中。优化门诊流程，建立门诊管理制度，门诊量逐步提高，制定预约制度，检验科、ct室、b超随时预约，当天检查。完善急诊效劳，提供24小时诊疗效劳，全年无休。改良住院流程，设立门诊就诊流程图，有导诊指示线路图，公示出诊信息并有替代方案，导医台提供咨询效劳，设立便民措施，有效缩短患者等候时间，门诊病人有赠送锦旗。有急危重患者优先处置的相关制度与程序，医保效劳管理，维护患者权益，加强投诉管理。 二、加强急诊管理质量持续改良 根据急诊科建设与管理指南〔试行〕和医院感染管理方法的相关要求，对急诊科进行布局，标准三区划分，设备设施根本符合要求。有单独的区域，辅助检查、药房等区域紧靠急诊科，有效提高了急诊效劳效率。医务科、护理部、感染管理科等部门熟悉急诊科建设根本要求。急诊设内、外科专业，其他临床科室安排专人24小时急诊听班。 医院不断加强急诊科的建设，增加人员、配置设备、健全制度、严格管理。目前急诊科在岗医师6人，全为固定医师，1名副主任医师任科主任，2名主治医师，3名住院医师，急诊科主治以上职称医师3名，占在岗医师人数的50%。医师梯队结构合理。急诊科主任应雄副主任医师从事急诊工作15余年。目前急诊科在岗护士12人，固定护士12人，2名主管护师，4名护师，急诊科护师以上职称的护理人员6人，占在岗人员的50%，人才梯队结构合理。急诊科护士长潘柳燕任主管护师，从事急诊护理工作7年。急诊科设有急诊病房，由专职医师与护士负责，单独排班、值班。医务科、护理部熟悉急诊科人员配备要求。急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核到达“急诊医师、护士技术和技能要求〞。有年度的培训方案并组织落实。对轮转的医师和护士均进行上岗前质量与平安工作培训与教育，并有记录，无毕业3年以下的医护人员独立值班。有统一标准的急诊〔含抢救〕效劳流程、规章制度岗位职责。急诊抢救工作均由主治医师及以上人员主持与负责。内科、外科、药学、医学影像以及临床检验等部门提供“24小时×7天〞连贯不间断的急诊效劳。 医院有首诊负责制度，医务人员均能熟知并执行。急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合标准的急诊病历，记录急诊救治的全过程。重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。我院目前已组织了急诊演练43次，其中3次是重大突发事件医疗抢救演练，均取得了理想的效果。有急诊检诊，分诊制度。检诊、分诊人员均经过标准培训，能根据病人病情评估结果进行分级，确保对可能危及生命平安的患者立即实施抢救。能够对急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治，保证急危重患者能得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，病人住院或转院均有去向登记。医务科、护理部定期对急诊工作进行检查督导，并对存在问题制定整改措施并加以落实。有急诊留观患者的管理制度与流程。急诊患者留观时间一般不超过72小时。急诊病人留观时间超过24小时，由主治医师查房，超过48小时须由副主任医师查房。严格要求医务人员落实三级医师查房制度。医务科制定急诊留观患者管理制度与流程，并对存在的问题提出改良措施。我院严格贯彻急诊效劳绿色通道制度。有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在10分钟内获得〔内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组〕专科会诊。急救设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。医护人员能熟练掌握心肺复苏根底理论、根本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%，试对急诊创伤患者实施“严重程度评估〞，急危重病人抢救成功率达80%。 三、平安医疗 为了做好患者平安管理，我院严格制定执行查对制度及患者身份识别制度，完善了关键流程〔急诊、病房、手术室、产房管理流程〕的患者识别措施，健全转科接送登记制度并使用腕带作为识别患者身份标识，建立手术平安检查，风险评估制度与工作流程，防止手术患者，手术部位发生过失。制度临床危急值管理流程，确定危急值工程。我院制定患者告知制度，并对全院职工进行专题培训，医务人员根本掌握告知技巧，并在病历中得到表达。设立医患协调办公室和医疗投诉登记表、医疗纠纷处理工作流程图，妥善处理医疗平安不良事件，定期召开医疗平安管理委员会会议，取得可喜的成绩。2023年医疗纠纷赔款总额97000元，2023年赔款为0。医疗投诉事件亦明显下降，由2023年的11起下降至2023年的4起。 四、重点学科建设 肝病科为我院市级重点中西医结合特色专科，消化内科、针推科、骨伤科、康复科为我院重点中医专科建设方案科室，均制定了专科建设开展规划、工作方案和发挥中医药特色优势的具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中医治疗解决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均到达70%以上，优势病种中医治疗率80%以上。开展了重点专科学术带头人学术经验基层工作。 医务科2023年9月1日 第二篇：医务科创二甲资料完成情况汇报医务科创甲资料完成情况自查报告 一、完成情况 根据XX县区妇幼保健院创二甲任务分解表，医务科需完成共60条，款数太多未数，现已完成24条，其中3.1.1-3.1.3已完成， 3.4.4两条根本完成， 3.4.6.3根本完成， 3.5.1b款科室少未到达， 3.5.9a款无相关数据未到达， 3.5.10两条根本完成， 4.2.1改良已写入相关改良记录根本完成， 4.2.3.1完成， 4.2.3.2c和b已完成，a款未到达， 4.4.1.2c、b1已完成，b2未到达， 4.6.4c已完成，b和a因为没有开展实验性临床医疗故未到达， 5.1.2.1完成， 5.1.2.2完成， 5.3.2.1b和c已完成，a款未到达， 5.3.8中b和c因无放射科无法做。 其中涉及到医疗质量持续改良的局部已写入相关纸质档案其余36条因时间短、人员少待完成二、存在问题 1.科室做创甲资料人员少〔仅两人〕，需做资料多〔共60条〕难以完成任务； 2.局部资料需相关科室提供，且相关科室暂不具备； 3.有局部条款本单位未开展难以到达； 4.多数资料均是按照自己理解去做，很多地方难以理解多数无人指导，无法完成相关资料。 2023.09.18 第三篇：医院创“二甲〞自查自评总结xx市妇幼保健院创“二甲〞自查自评工作总结 根据2023年xx市妇幼保健院创二甲工作实施方案的要求，全院各科室都加班加点做好创等工作，今年第一季度，开展迎接创等检查工作取得了一定的成效，现将医务科现阶段创等工作自查小结如下： 一、全科高度重视，统一思想，认识到创等的重要性。由李副院长牵头，全科参与，并在儿科抽调一名医生协助创等工作，日夜加班，加大创等力度。 二、按照二甲保健院的细那么要求，加强医疗管理，将每一点要求落到实处。 1、按要求已把各种相关制度完成， 2、按要求成立五大委员会，并有工作方案和总结。 3、按照核心制度的要求，定期组织检查实施。 4、三基三严按要求进行，有方案和总结 5、业务查房已完成全部资料。 6、处方点评已由药房完成资料。 三、存在的问题： 医务科工作是一项工作量较大和比拟繁琐的工作，尽管我们在创等方面取得了一定成绩，但离全部完成归档还有一定距离。通过自查自纠的情况，尚有以下几个方面工作，需要进一步改良： 1、大部份资料在上，未打印在册并装入资料柜。 2、缺少开会学习的签到簿； 3、培训学分证未登记； 4、医务人员的三基水平未及格。 5、一些交叉资料未入册。 四、下一步的工作思路： 1、进一步加班加点作最后的创等工作冲刺。 2、把上的资料打印后归档。 3、一些需要其他科室协助的交差资料，尽快下发到科室完成后归档。如签到簿签到、医生转科鉴定、学分登记，复印交差资料等。 4、加强三基培训考试。 5、进一步查漏补缺，保证今年通过评审。 xx市妇幼保健院医务科 2023-3-26 第四篇：医务科二甲申报材料医务科评审标准实施自查 组长：副组长：成员： 总条款。c条款73条，b条款61条，a条款47条。 自查结果：到达c条款69条〔94%〕，到达b条款40条〔65%〕，到达a条款10条〔21％〕。预计3个月到达条款：到达c条款2条，到达b条款7条，到达a条款11条。其中：其中： 未到达的条款和原因及整改时限和整改措施 3.1.1.1【a】