2023年医保局社会保险法自查报告.docx

医保局社会保险法自查报告 社会保险法于2023年7月1日起实施，之后的2周年里，我局在县政府及市县人社部门的领导下，将社会保险法作为维护民生、改善民生、进展民生的重要法律加以贯彻落实，扎实开展法律宣扬培训，依法扩面征缴，狠抓医保体系建设，维护了参保群众的合法权益；加强财政、审计等部门的监管，确保医保基金的平安。我局的工作得到省市表彰，先后被省社保中心评为“2023年度全省社会保险经办工作先进单位〞、被市医保局评为“2023年度全市医疗工伤生育保险工作先进单位〞。 一、宣扬社会保险法状况 通过多角度、多层次、多视点地宣扬社会保险法，把法律内容普及到各类用人单位和宽敞劳动者中去，充分调动社会各界学习、宣扬、贯彻社会保险法的乐观性，确保贯彻落实到位；同时扩大了群众的知晓度、提高了的群众参与度，有效地促进了我县医疗、工伤、生育保险的扩面工作。一是通过印发宣扬单、播发电视游字广告、刊编宣扬栏、开展大型户外询问活动、举办培训班、发送 短信、开通询问热线、政府网站政策等方式，做好社会保险法和医疗、工伤、生育保险政策宣扬，如：印发城镇职工根本医保宣扬单1.5万余份、城镇居民根本医保宣扬单2万余份，邮寄未成年人参保宣扬新年贺卡1.2万张等；二是组织社会保险法宣扬队，出动宣扬车深化全县18个乡镇、社区进行宣扬，并不定期在全县主要集镇利用“圩日〞进行现场询问、释疑解惑；三是通过省、市、县新闻媒体，结合身边人、身边事的典型事例进行宣扬，如：工人报、 报以工伤保险条例>彰显更多民生关心为题，报道了我县尹某因工伤死亡供给亲属获88万元补助金的事例，在全县引起了确定的反响。 二、医疗、工伤、生育保险参保状况 我局严格依据社会保险法的规定，催促引导用人单位参与医疗、工伤、生育保险，准时足额缴纳医疗、工伤、生育保险费，自觉履行法定义务。坚持“广掩盖、保根本、可持续〞的根本原那么，依法集中组织开展扩面征缴，让医疗、工伤、生育保险掩盖民生的各个角落。2023年7月1日施行社会保险法后，在已实现高掩盖的根底上，努力做到应保尽保〔详见表一〕。2023年底城镇职工根本医疗保险参保单位367家，2023年6月城镇职工根本医疗保险参保单位422家，新增参保单位55家。 加强了农夫工的参保工作。社会保险法第23条规定：“职工应当参与职工根本医疗保险，由用人单位和职工依据国家规定共同缴纳根本医疗保险费。〞对参与职工医保的对象没有界定必需是“城镇职工〞。社会保险法实施后，我县农夫工参保人数到达8693人，其中：城镇职工根本医疗保险1923人、工伤保险6770人。 三、医疗、工伤、生育保险基金收支管理状况 医疗、生育保险基金健康运行，统筹资金使用率到达上级主管部门的要求，做到了年有结余〔详见表二〕。 工伤保险基金收不抵支。造成这一现象的主要缘由：一是社会保险法提高了一次性工亡补助金标准和一次性伤残补助金标准。将一次性工亡补助金标准调整为全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍；二是社会保险法增加了工伤保险基金的支出工程。将工伤预防费用增列为基金支出工程；将一次性工伤医疗补助金、住院治疗工伤期间的伙食补助费，以及到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费改由基金支付；三是我县工伤保险参保单位多为高风险行业，这些行业伤残事故率高，一旦发生多起工亡事故那么面临巨大支付压力。收支状况见表三。 四、医疗、工伤、生育保险缴费状况 医疗、工伤、生育保险扩面征缴工作有待进一步加强。近几年来，虽然全县工业经济进展快速，但和先进县市区相比，经济总量照旧偏小，人均收入相对较低，因而直接影响医疗、工伤、生育保险缴费基数的提高和征缴总额的增幅。局部行业、企业在社会保险法实施过程中有抵触心情，态度不够乐观，甚至存在不参保、不缴费等违法行为；少数群众虽已参保但尚未缴费或缴费不准时，给医疗、工伤、生育保险扩面征缴工作带来很大压力。 医疗、工伤、生育保险工作机制有待进一步健全。社会保险法实施至今，各部门齐抓共管、全社会共同参与的运行机制还不够完善，在确定程度上制约了工作的深化开展。社会保险工作制度建设还存在一些薄弱环节，镇村效劳平台建设不适应医疗、工伤、生育保险工作的实际需要，医疗、工伤、生育保险工作队伍的整体素养和业务水平有待进一步提高。 五、经办机构效劳状况 打破陈规创新效劳模式，为群众供给便利、快捷、贴心、平安的人性化效劳。 邮寄申报—便利体弱多病、行动不便、居处偏避和异地安置的参保居民申报医保业务，可以在规定的时间内将全部申报材料邮寄到县医保局。县医保局收到申报材料进行审批后，依据补偿对象供给的银行账号将补偿金通过网银到账。 网络核算—患者出院时通过“市医疗保险信息管理系统〞，实行刷卡就医实时结算，超过统筹基金支付封顶线局部的医疗费用，经过系统核算后直接转入大病医疗保险理赔数据库，承保大病医保的商业保险公司，凭医保局出具的结算单理赔。 网银报账—异地安置、统筹区域外就诊不能刷卡报账的参保人，在报销医药费用时，不需前往县医保经办大厅，只须将住院发票等相关报账资料的原件邮寄过来，工作人员经过标准的报账流程办理后，一周内，报销的医药费就可通过网银到账。 刷卡就医实时结算—在市内，我县城镇职工、居民医保患者到定点医疗机构就诊实行刷卡消费，患者只缴纳本人应负担的医疗费。如参保患者需更换定点医院，向医保局提出申请并获批准后即可更换。 “两定〞机构管理进一步加强。接受定期检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合方式，对28家定点医疗机构及15家定点零售药店的稽核，重点查处定点医疗机构冒名住院、挂床住院、分解住院次数、假报虚报单病种、违规结算等状况进行专项稽核；重点查处定点零售药店违反医保政策规定，刷医保卡销售化装品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的状况。 六、医保信息网络平台建设状况 依托“市医疗保险计算机信息管理系统〞，打造“管理下移、效劳前移〞的医保经办新模式，医保经办网络不断向乡镇、社区延长。我局一是实行与定点医院、药店等效劳机构平台对接的方法，定点一个效劳机构就落户一个“市医疗保险计算机信息管理系统〞终端，实现实时、有效的双平台对接；二是以中心乡镇、重点社区和矿区为根底，逐步向周边延长辐射，让平台为更多的参保群众效劳实现效能最大化；三是降低乡镇卫生院搭建平台的安装、运行本钱，免费供给医保读卡器、安装医保程序和免收网络维护费；四是开展定期或不定期的上岗、在岗免费培训，提升业务技能。 目前，一个以县医保经办大厅、县人民医院、县中医院、金龙药店等7个县级经办机构、定点效劳机构为支柱，以中心乡镇、重点社区、重点矿区等36个基层定点效劳机构为根底的三级医保信息网络平台，已成功搭建并正常运行。三级医保信息网络平台给群众带去了三大实惠：一是刷卡就医实时结算，既缓解了县级经办机构压力又为医保患者供给了便利；二是合理引导医保患者“小病基层治疗、大病进县医院〞的就医流向，提高了医保基金的科学使用程度；三是在基层医院就近住院、健康体检，最大限度地降低了医保患者的经济负担。 七、医疗、工伤、生育保险档案管理状况 社会保险法第74条其次款规定：“社会保险经办机构应当准时为用人单位建立档案，完整、精确     地记录参与社会保险的人员、缴费等社会保险数据，妥当保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。〞我局的档案管理工作成果显著。 档案室配备专职档案管理员1名，兼职档案员5名。业务档案分为参保类、待遇类、工伤生育类、财务统计类等4大类。目前，全局已入库档案共673卷，合计总件数7.14万件。库房到达“九防〞要求。档案管理效益初步显现，先后为有关单位和人员供给信息效劳、出具各种证明96次，年均接待查阅档案人员49人次。档案管理工作在省里争得荣誉，2023年2月被省人社厅、省档案局授予“全省社会保险业务档案达标验收优秀单位〞称号，今年5月又被省社保档案达标验收领导小组授予“2023-2023年全省社会保险业务档案达标验收工作先进单位〞称号。 我局利用“省社保业务档案网络管理系统〞，设置建立了模拟库房，在档案资料真实上架的同时，对系统数据档案进行“系统〞上架，完全做到档案索引计算机模拟操作，实现从医保档案采集、分类、组卷、整理、打印编目、审核、入库、库房管理和利用等全过程的计算机管理。前台工作人员只需进入系统内网就可查阅陈旧业务信息，虚拟库房索引功能更便利了查询功能的应用。