夏增胜心血管病合理用药讲座.ppt

心血管系统疾病国家基本药物临床应用心血管系统疾病国家基本药物临床应用 目目 录录 高血压病高血压病 冠心病冠心病 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 心律失常心律失常 快速型室上性心律失常快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常快速型室性心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 心力衰竭心力衰竭 高血压患者众多：中国患病人数已接近高血压患者众多：中国患病人数已接近3 3亿，每年亿，每年新增新增10001000万万 高血压是我国人群发生心血管病事件的第高血压是我国人群发生心血管病事件的第1 1位危险因位危险因素：在任一素：在任一TCTC水平，仅合并高血压时缺血性心血管水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并病发病的绝对危险，已相当于合并3 3项其他危险因素项其他危险因素时的绝对危险。时的绝对危险。高血压病高血压病 中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室 中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室 中国高血压患者脑卒中发生率高中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中每年新发脑卒中250250万人，心肌梗死万人，心肌梗死5050万，比例万，比例5:15:1；欧美；欧美1:11:1.原 因 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖成为我国高血压患病率增超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素长的又一重要危险因素 饮酒饮酒 精神紧张精神紧张 老龄化老龄化 明确血压水平 鉴别高血压的继发原因（5%）（略）通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险 高血压的诊断要点 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 （20102010年中国高血压防治指南）年中国高血压防治指南）收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHgmmHg）正常正常血压血压 120120 8080 正常高值正常高值 120120-139 80139 80-8989 高血压高血压 1 1 级高血压级高血压(轻度轻度)140)140-159 90159 90-99 99 2 2 级高血压级高血压(中度中度)160)160-179 100179 100-109109 3 3 级高血压级高血压(重度重度)180 110)180 110 单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90140 55岁岁 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男男1.0 mmol/L(40mg/dl)女女1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量异常糖耐量异常 腹型肥胖腹型肥胖(腰围腰围)男男102cm 女女88cm 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男55岁岁 女女38mm Cornell2440mm*ms 超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：LVMI 男男125g/m2 女女110g/m2 颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚(IMT0.9mm)或斑块或斑块 颈颈-股动脉股动脉PWV12m/s 踝踝-肘血压指数肘血压指数 0.9 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 男男115-133 mol/L(1.3-1.5mg/dl)女女107-124 mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率或肌酐清除率11.0mmol/L(198mg/dl)脑血管疾病：脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭 肾脏病变：肾脏病变：糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；血肌酐血肌酐 男男133,女女124mmol/L；蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h）周围血管疾病周围血管疾病 高度视网膜病变：高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿 高血压危险程度分层高血压危险程度分层 血血 压压 其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1级级 2 2级级 3 3级级 无其他无其他危险因素危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 1 1-2 2 个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 3 3个危险因素或个危险因素或 高危高危 高危高危 极高危极高危 靶器官损害靶器官损害或糖尿病或糖尿病 并存的临床情况并存的临床情况 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 有关高血压治疗的血压目标有关高血压治疗的血压目标 高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是2010年中国高年中国高 血压防治指南修订讨论的重点血压防治指南修订讨论的重点 1.一般一般高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为140/90mmHg 2.高血压高血压冠心病冠心病患者的血压目标为患者的血压目标为130/80mmHg 3.高血压伴慢性高血压伴慢性肾脏病肾脏病的血压目标为的血压目标为130/80mmHg对终末期肾脏病对终末期肾脏病肾透析者肾透析者 的血压目标的血压目标.放宽至放宽至140/90mmHg 4.高血压伴高血压伴糖尿病糖尿病的血压目标为的血压目标为130/80mmHg 5.脑血管病脑血管病后血压理想血压目标为后血压理想血压目标为130/80mmHg；一般目标为；一般目标为140/90mmHg 6 老年老年高血压（高血压（65岁）的血压目标为岁）的血压目标为150/90mmHg。如能耐受，还可进一步降。如能耐受，还可进一步降低至低至140/90mmHg 非药物治疗措施非药物治疗措施 减轻体重，减轻体重，BMI BMI 采用合理膳食采用合理膳食 *限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日 克克 *减少脂肪减少脂肪 占总热量的以下占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量20 心脏）（面红、水肿、心悸）心脏）（面红、水肿、心悸）第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平10-20mg Bid 第二代：新剂型第二代：新剂型 尼群地平尼群地平20-60mg Bid 第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平2.5-10mg qd 非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）维拉帕米维拉帕米80-120mg tid 地尔硫焯地尔硫焯30-120mg tid 【临床应用与评价临床应用与评价】可用于原发性或肾性高血压可用于原发性或肾性高血压、老年高血压老年高血压，对重症对重症、恶性高血压或高血压脑病也恶性高血压或高血压脑病也有效有效，治疗合并冠心病治疗合并冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳心绞痛更佳，老年人收缩期高血压老年人收缩期高血压，伴有冠心病伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压肾功能不全的高血压。左室左室肥厚肥厚、颈动脉颈动脉/冠状动脉硬化冠状动脉硬化、妊娠妊娠 【不良反应不良反应】面部潮红面部潮红、心悸心悸、口干口干、头痛头痛、眩晕眩晕，也可出现低血压也可出现低血压、踝部水肿踝部水肿、水钠潴留水钠潴留 较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加与安慰剂比较，死亡率增加 一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物有效和安全的药物 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利卡托普利 25-100mg Bid-Tid 依那普利依那普利 5-40mg Bid【优点优点】：1.1.降压谱较广降压谱较广 2.2.能逆转“构形重构”能逆转“构形重构”3.3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能或改善肾功能 4.4.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如（如1 1-2 2年）不产生耐受性，停药无反跳现象年）不产生耐受性，停药无反跳现象 【不良反应不良反应】:出现频繁的干咳，发生率为出现频繁的干咳，发生率为15%30皮疹，血清钾的升高皮疹，血清钾的升高,神经源性水肿神经源性水肿,禁用于双侧禁用于双侧肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 缬沙坦缬沙坦 8080-160mg qd160mg qd 适应症：适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEIACEI诱发的干咳患者诱发的干咳患者 进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者 均应调整给药剂量均应调整给药剂量 不良反应：不良反应：禁忌症同禁忌症同ACEIACEI，咳嗽少。，咳嗽少。可产生可产生ACEIACEI抑制抑制AA所致的所致的 副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降 低。低。其他其他-国产复方降压制剂国产复方降压制剂 北京降压北京降压0号号 利血平利血平0.1mg/双肼屈嗪双肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓氯氮卓3mg 复方降压片复方降压片 利血平利血平0.032mg/双肼屈嗪双肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利利 眠宁眠宁2.0mg/氯化钾、三矽酸镁各氯化钾、三矽酸镁各30mg/异丙嗪异丙嗪 2.0mg/维生素维生素B1、B6、泛酸钙各泛酸钙各1.0mg 冠心病冠心病 是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病而引起心肌缺血或梗死的心脏病 分类分类 1.急性冠脉综合征急性冠脉综合征由于冠状动脉发生急性狭窄由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症或闭塞导致的综合症 2.慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病由于冠状动脉发生严重粥由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛运动量下诱发心绞痛 ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。急性冠脉综合征急性冠脉综合征 Acute coronary syndrome,ACS 1.ST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMI）2.非非ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI）3.不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）ACS包括包括 STST段抬高的急性心肌梗死症状及体征段抬高的急性心肌梗死症状及体征 胸痛、胸部不适胸痛、胸部不适 性质性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感不适感 持续时间持续时间:持续持续3030分钟或以上分钟或以上 位置位置:胸骨后（典型）胸骨后（典型）诱因诱因:劳累或情绪激动最常见劳累或情绪激动最常见 缓解方式：硝酸甘油不能缓解缓解方式：硝酸甘油不能缓解 体征体征 心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱 S4S4 心前区新出现的心前区新出现的SMSM ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死心电图检查心电图检查 极