2023年化工科技有限公司较大中毒生产安全事故调查报告.doc

化工科技较大中毒生产安全事故调查报告 【概述】 结合当前工作需要，优秀文秘编辑员的老师“海豚湾美甲〞为你整理了这篇化工科技较大中毒生产安全事故调查报告范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。 【正文】 2023年9月14日22时01分，位于甘肃高台工业园区盐池工业园〔以下简称盐池工业园〕的张掖耀邦化工科技〔以下简称耀邦公司〕污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。 依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经市政府批准，9月15日，成立了由市委常委、市政府常务副市长成广平任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市生态环境局、市卫生健康委、市总工会和高台县人民政府有关负责同志参加的张掖市高台县张掖耀邦化工科技“914〞较大中毒生产安全事故调查组〔以下简称事故调查组〕，开展事故调查工作。同时，邀请张掖市人民检察院、张掖市纪委监委派员参加，聘请省内化工等方面专家参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过〞和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效〞的原那么，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 事故调查组认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技“914〞较大中毒生产安全事故是一起企业违法组织试生产，在废水处理过程中违规操作，引起有毒气体溢出富集导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。 一、事故单位概况 〔一〕事故单位根本情况 耀邦公司是一家从事生物化学农药及微生物农药制造企业，地处甘肃省张掖市高台县罗城镇盐池村境内，座落于高台工业园区盐池工业园。该企业成立于2023年3月19日，注册资本2023万元人民币，公司类型为有限责任公司，法定代表人李豹，统一社会信用代码：91620724MA74JOLN99，经营范围为：1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐、1000吨丙酰氯、1000吨2-甲基-5-丙酰基呋喃、3000吨苯甲酸甲酯、3000吨三苯基氯甲烷、1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生产与销售。现有员工72人，下设办公室、财务科、生产技术部、安全环保部、机电维修部、采购部、污水处理厂等7个部门。有主生产车间3个，分别为呋喃车间、三苯基氯甲烷车间和苯甲酸甲酯车间〔发生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生产线布置在苯甲酸甲酯车间内〕。 1.原设计项目建设情况 2023年2月2日，该企业新建年产1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐等产品项目经高台县工业和信息化局登记备案。2023年8月企业委托甘肃省建设项目咨询中心对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2023年11月9日出具了危险化学品建设项目安全条件审查意见书。2023年3月企业委托广东政和工程对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2023年8月9日出具了危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书。2023年8月企业委托定西春晓环境工程编制了环境影响报告书，原张掖市环境保护局于2023年8月28日出具了环境影响报告书的批复。 该项目于2023年8月开始建设，11月中旬完成根底设施建设；11月23日，企业邀请专家组对项目试生产方案进行了审查，后因市场等多种因素影响，停止试生产。 2.改建项目建设情况 2023年4月该企业方案在原厂区建设年产2500吨医药中间体项目，该项目于2023年4月22日经高台县开展改革局登记备案。后由于建设规模发生变化，将2500吨医药中间体项目变更为1500吨医药中间体项目，2023年6月17日，高台县开展改革局重新对项目进行了登记备案，其间企业委托甘肃省建设项目咨询中心对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2023年7月31日出具了危险化学品建设项目安全条件审查意见书。2023年8月企业委托辽宁方大工程设计对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2023年8月17日出具了危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书。 2023年8月企业委托甘肃天辰环境工程编制了环境影响报告书，张掖市生态环境局于2023年8月26日邀请专家进行了评审，张掖市生态环境局目前尚未下发批复。 2023年5月企业委托甘肃省建设项目咨询中心编制了职业病危害预评价报告，8月经高台县卫生健康局备案，职业病防护设施设计尚未结束，职业病危害控制效果评价尚未开始。 3.事故地点污水处理厂建设情况 耀邦公司污水处理厂于2023年11月建成，污水处理厂主要有1至7号废水池、中和车间、三效蒸发车间及相应的污水生化处理设施。现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目完全利用原项目污水处理设施，此次事故发生在企业污水处理厂中和车间。 根据项目环境影响评估报告，企业污水处理设施已建成，现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目建成后利用原项目污水处理设施，采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至1号车间〔三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统〕进行处理。根据现场勘查，三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统未投入使用，企业在原有污水处理中和车间内新增引风机一台，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，在中和车间东侧新增碱洗塔一座，尾气引至碱洗塔进行处理。采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理。 4.工作时间及人员配置 中和车间为两班制24小时连续作业，白班工作时间为7时至19时；夜班工作时间为19时至次日7时。截止2023年9月14日，车间在册员工7人，其中：负责人1名，工人6名。 5.事故发生时现场人员情况 事故发生时现场共有员工3人，其中：带班班长1人、跟班学习操作人员2人。 二、事故发生时间、地点及人员伤亡情况 〔一〕事故发生时间：2023年9月14日22时01分 。 〔二〕事故地点：污水处理厂中和车间。 〔三〕人员伤亡情况：本次事故造成3人死亡。 三、事故发生经过、报告及应急救援情况 〔一〕事故发生经过 2023年9月14日13时，污水处理厂厂长孙波安排吴升辉、刘文斌、万积龙、安学军4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼迎风机管道、阀门，14时30分三效蒸发车间开机运行。14时10分叉车司机孙学廷用叉车将2方桶〔每桶250kg〕盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。15时左右孙波使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜局部盐酸引入6号废水收集池。 19时18分，夜班工人万玉莲、苏瑜、刘文斌接班；19时39分，万玉莲、苏瑜、刘文斌对6号废水池进行液位检测和PH值测定，并对放酸管进行检查，翻开放酸阀后返回三效蒸发车间。 21时57分监控录像显示，6号废水池有白色雾状气体溢出向并西北方向扩散，21时58分散去。 22时01分，刘文斌、万玉莲、苏瑜从三效蒸发车间依次进入中和车间后，万玉莲先晕倒，刘文斌快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处，苏瑜从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万玉莲施救，随即倒在车间内南门右侧。 22时46分，公司安全环保部员工金东京巡检时发现晕倒的刘文斌，立即打 叫人救援，随即将刘文斌运至中和车间北侧路边进行施救。 23时50分，企业组织人员将万玉莲、苏瑜、刘文斌送至高台县人民医院进行抢救。 〔二〕事故报告情况 14日22时46分，企业当班安全员金东京在巡查时，发现晕倒在车间外的刘文斌，立即打 叫人救援，随即将伤员拉至车间北侧路边进行施救。 23时50分，企业组织人员将3人送至高台县人民医院进行抢救，3人于2023年9月15日凌晨1时35分抢救无效死亡。 23时35分，耀邦公司王宝军拨打高台县应急管理局值班 报告事故情况。 15日1时18分，高台县应急管理局将事故发生情况上报市应急管理局。 15日2时42分，市应急管理局将事故情况分别上报省应急管理厅和张掖市委、市政府。 〔三〕事故应急救援情况 高台县人民政府接到事故报告后，立即启动了应急预案，县委书记刘伟红、县长张龙、常务副县长向钧、高台工业园区管委会副主任张龙等领导迅速带着有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。张掖市矿山救护大队危化品中队出动16人、装备器材20台〔套〕投入事故救援工作。事故调查组认为事故应急处置得当，救援及时有力，未造成事故扩大，有效控制了事故开展态势。 〔四〕善后处理情况 高台县委、县政府及有关部门全力做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照善后安抚“一对一〞的要求，对遇难者家属分步骤进行了心理疏导和安抚，全力开展善后工作。 四、事故原因和性质 〔一〕直接原因 企业污水处理厂当班人员违反操作规程将盐酸快速参加含有大量硫化物的6号废水池内进行中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，且当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒，造成3人死亡。 〔二〕间接原因 1.企业层面〔耀邦公司〕 〔1〕未严格落实环境保护、职业病防护设施“三同时〞制度。企业违反环境保护法第四十一条和环境影响评价法第二十五条规定，该项目环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准，擅自开工建设并投入使用；企业违反职业病防治法第十七条、第十八条规定，未组织编制职业病防护设施设计，在不具备职业危害防护条件的情况下，擅自试车。 〔2〕擅自改变生产废水处理工艺和方式。未经环境保护主管部门同意，企业负责人刘英、崔丽春及技术负责人周明华擅自决定变更废水处理工艺，将尾气处理工艺由利用1号车间尾气处理系统处理改变为将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理；项目设计生产废水处理方式为污水处理中和车间中和釜反响处理，但企业于2023年9月11日擅自将污水处理方式变更为废水池中和处理。 〔3〕安全设备的安装、使用不符合法律法规规定。企业违反安全生产法第三十三条的规定，污水处理厂中和车间内未安装有毒气体检测报警系统、视频监控系统、自动排风机等安全设施，且车间外部安装的视频监控设备损坏。尾气管道上未装设防止烟气逆流的安全设施，致使硫化氢气体经尾气管道倒灌进入污水处理中和车间，造成人员中毒。 〔4〕违法组织试生产。企业违反危险化学品建设项目安全监督管理方法〔原国家安监总局令第45号〕第三条和第二十三条的规定，未组织专家对试生产〔使用〕条件进行确认，擅自于2023年8月中旬投料组织试生产；企业未对2023年9月13日专家提出的“SIS系统设施未安装、消防控制系统未安装、流量计未安装、特种作业人员持证缺乏〞等15条隐患问题进行彻底整改即违法组织试生产。 〔5〕安全教育培训制度未落实。企业违反安全生产法第二十五条的规定，未对从业人员进行全面、系统的安全生产规章制度、岗位操作规程、生产操作技能培训；公司采购部主任林雪峰在新员工招录过程中未严格审核招录人员学历水平等资格，且录用后未及时向公司安全环保部提出培训建议；公司安全环保部部长金奎宗明知新入职员工未经安全生产教育和培训合格，擅自安排新入职员工上岗作业；污水处理厂岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉，操作工处理异常情况能力差，未佩戴防毒面具进入污水处理中和车间，导致事故发生。 〔6〕安全风险辨识防控措施落实不严。企业对污水处理厂等重要部位的安全风险辨识不全面，企业安全管理人员、岗位操作工均对硫化氢气体泄漏等危害及应急处置方案了解不全面；安全风险防控能力缺乏，在发现污水处理池屡