2023年创建二级医院自评报告.docx

创立二级医院自评报告 XX市中医医院“平安医院〞创立自评报告 根据省卫生计生委关于印发“平安医院〞创立活动实施方案（实行）的通知精神，按照XX市卫计委、综治办、公安局、司法局关于创立“平安医院〞的安排意见，我们结合本医院的具体实际，扎扎实实的开展了创立工作，取得了显著成效，符合市级“平安医院〞的创立要求，现将我院的创立工作自评如下： 一、医院符合XX市“平安医院〞创立的根本条件 我院为三级甲等中医医院，医院医疗秩序井然有条，近半年来医院无因医疗机构不作为导致医疗纠纷激化酿成重大群体性事件；无发生医务人员集体上访、罢工、聚集滋事等影响社会稳定事件；未发生重大平安生产事故或发生医护人员和患者群死群伤平安事件等。 二、创立了“平安医院〞的领导组织1.明确目标 在医院十三五规划中已经明确把创立“平安医院〞活动纳入了医院整体工作目标，并有平安建设的总体规划，已在医院第八届第二次职代会通过。 2.健全组织机构 医院成立了创立活动领导小组和工作机构，由王诚喜院长和龙双才书记担任创立活动小组组长，制定了“平安医院〞创立工作方案，并定期召开工作会议，开展了横幅、宣传栏、水牌、电子屏、微信、qq群等多种形式的宣传活动。明确保卫科申建国科长与公安部门对接事宜，投诉科资源科长与司法、宣传等部门对接事宜。 3.宣传发动到位 医院屡次在院务会、周会上广泛深入宣传教育，要求全院职工积极参与，为“平安医院〞的创立尽心尽力，构建和谐医院。全院无职工参与邪教组织和非法宗教等活动。 二、积极进行“四室〞建设1.投诉室 我院建立了畅通、便捷的投诉渠道，设立了投诉办公室和投诉接待室，配备资源和李娜两名专职工作人员，薪金系数高于同级别管理人员，投诉室设在门诊一楼大厅，面积约二十平方米，配套有音视频设备，存查时间可达一个月，在一楼门诊大厅有明显的标识，明确投诉的地点、接待投诉的时间和投诉的联系方式。配备有制作成册医院投诉登记表进行受理登记，按医院投诉管理方法的要求时限答复投诉人。 2.调解室 我院在蒸湘区司法局的指导下设立了医疗纠纷人民调解工作室，位于医技楼的一楼，标识明显，在调解室内配备有音视频设备，存查时间可达一个月。有关人民调解工作制度已经上墙，调解室内配备饮水机等。 3.监控室 监控室目前没有实行24小时值班班制，因人员不够，监控系统全院覆盖率现到达80%，住院部各楼层全覆盖，全院现有摄像头总数138个，其中高清数字摄像头62个，模拟摄像头76个。为了到达安 防覆盖要求，医院已决定更换模拟摄像头改造提升为高清数字摄像头，对还没有安装摄像头的地方在9月底安装到位，确保全院覆盖率到达20230%。 4.警务室 根据四室建设要求，将原医院东门传达室改建成了警务室，蒸湘区派遣的1名民警和2名协警已到位。警务室办公桌椅已购置到位，及资料柜于9月8日前可全部到位。 三、加强了医院平安防范能力1.制定了平安防范制度 医院结合当前实际情况，建立并完善了医院平安防范系统日常管理制度、医务人员平安防范制度，根据XX市医疗纠纷突发事件预防与应急处置流程（试行），制定了重大医疗平安突发事件应急处置机制和预案，并组织了演练。 2.人防系统建设 人防配备现有22名保安，确保各岗位24小时在岗，加强平安巡逻以及重点区域的排查，每月都有对保安人开展平安管理知识的培训，强化工作责任和应对突发性事件的处理。 3.物防系统建设 物防配备器材，外线 1部、移动对讲机12台、防身警棒12根、防割刺手套3双、防暴头盔3个、防刺衣服3套、防暴盾牌2块、防卫钢叉3套，电筒2个。 4.技防系统建设 各科室以及重点部位等，一键式报警装置目前没有安装，已经院务会研究讨论，尽快按照技防要求落实到位。 5.对重点人群进行了平安防范 医院重点加强对屡次无理取闹、扬言报复医务人员、严重精神障碍、酗酒的人群的防范，列出了清单，通知各临床科室重点关注，向派出所报告。 6.各类通道畅通、标识清晰 急救车有专车位停放，保障了进出院内口和院内环形通道畅通无堵塞。院内消防设备设施运行正常，楼层各疏散出口无阻碍，平安指引标志明显，应急照明和疏导指示牌灯完好无损，灭火器无损坏无过期。 7.治安秩序井然有条 医院积极打击职业医闹、医托和号贩子，医院无重大刑事案件发生，院内治安秩序良好。 四、加强了医德医风、医疗质量与平安监管1.开展医德医风和法制教育 医院成立了“医德医风、医务人员职业道德建设领导小组〞，制定了医疗行业作风建设实施方案，要求全院职工遵纪守法、遵守医疗效劳管理规定，定期开展医德医风教育，进行法律法规培训，组织职工学习“九不准〞“五不准〞。 2.依法依规执业 加强医院普法教育工作，切实地提高职工法制观念。新到岗人员 进行岗前法制教育，按年初工作方案实施，如执业医师法，护士管理条例、药品管理法全院职工每年两次集中法制知识培训，切实提高职工的遵纪守法观念。医护药技都依法执业，诊疗、护理技术标准，院感和血液管理控制严格。 3.落实日常监管 组织全院医务人员签订了XX市中医医院医德医风责任状，每半年进行一次医德医风考评，如实填写考核评价表。建立了“巡查、点评、约谈〞为核心的医院内部质量管理体系，近期就对5病区主任和护士长进行了约谈。推行医院领导查房制，定期进行业务查房、行政查房，加强对医疗核心制度落实情况的督查。 4.医疗平安持续改进 定期进行医疗质量和平安分析，定期分析医疗纠纷事故案例，召开了2023年上半年业务总结及医疗质量平安会议，会上提出了提高医疗质量、减少医疗纠纷的持续改进措施。院领导、医务科、质控科、投诉科、护理部、院感科不定期下临床科室排查、研判医疗平安状况，做到及时发现、及时处理。 5.医疗纠纷、医疗过失（事故）发生率 2023年至2023年医疗纠纷（事故）人数为65人，总诊治总人次为929801，发生率为0.0202312%。 6.医疗纠纷（事故）赔偿金额 2023年至2023年医疗纠纷（事故）赔偿金额为2405805.34，业务总收入为94202312953.9，比例为0.2633333%。 五、确保医院平安生产工作1.严格执行精麻和危险品管理制度 根据中华人民共和国药品管理法等相关法律法规制定了医院麻醉药品、精神药品管理制度、医疗用毒性药品管理制度、放射性药品管理制度等管理制度。每年组织相关医务人员进行特殊药品的专业知识培训并考试考核。对特殊药品从采购、验收、保管、调拨、调配、使用等各个环节进行严格管理，定期检查。从未发生丧失、非法转让等事件。 2.标准血液管理 医院成立了临床输血管理委员会，制定了XX市中医医院输血平安管理措施，标准了血液管理，严禁擅自采集血液，标准使用血液。 3.供餐平安 我院内无便利店；食堂油米提供均由XX市福满多粮油提供，并提供每月出厂检验报告，食堂主食由食堂采购人员自行采购，院方每天取样并记录，每次取样不少于20230克，保存48小时留置总务科冰箱；食堂内部管理制度上墙，制定食堂突发事件应急处置预案，安排应急处置小组，并留组长 号码，制定了食堂卫生检查制度，食物中毒应急处理预案，食堂食品留样制度；并安排人员监督。 4.消防平安 为保障各项平安，在进入高温季节前，5月18日组织全体保安人员开展了消防演练，并强化平安责任，要求每名保安懂消防知识， 熟悉消防设备设施的操作和使用。7月底至8月初，医院邀请省会安防火中心阳敢德和周宇翔俩位教官，分别下各科室开展了消防知识讲座，观看近年来发生多起火灾案例视屏，对遇突发火灾情况，作为工作人员如何处置以及报警和有序疏导人群，做好初起火能补救，遇大火能自救和逃生，尽最大能力把损失降至最低。 5.供电、供气、供水、供暖、电梯平安 供电方面制定了以下保障制度。上下压配电房设备平安检查制度，电工班工作细那么，电工管理制度，电工值班制度，高压配电室管理制度和职责，高压值班巡查制度，发电机房平安管理制度和职责，后勤用电工作制度和职责；制定了医院停电应急预案，具备高压配电房和配电柜；具备应急发电机；电工班定时巡查做好记录并安排值班表，电工班应急 24小时畅通，并能及时赶到现场。 供水方面制定了以下制度。水工班工作细那么，后勤用水工作制度和职责；制定了医院停水应急预案，水工班定时巡查做好记录并安排值班表，水工班应急 24小时畅通，并能及时赶到现场。 供暖方面制定了以下制度。中央空调机房平安管理规章制度，中央空调工作规章制度，中央空调运行管理制度和职责，总务科定期清理并做好记录，应急 24小时畅通，并能及时赶到现场。 电梯方面制定了以下制度。电梯机房制度；制定了电梯应急预案，具有电梯应急演练记录，电梯每月定期维保2次，并按国家规定定期检测，应急 24小时畅通，并能及时赶到现场。 锅炉供气方面制定了以下制度：锅炉房岗位职责，司炉工岗位 责任制，巡回检查制度，锅炉设备维修保养制度，司炉工交接班制度，锅炉水质管理制度，水处理人员交接班制度，锅炉平安保卫制度，锅炉房清洁卫生制度，锅炉操作规程，制定了蒸汽锅炉事故应急救援预案，每月定期检查与维护设备，备有锅炉专项平安检查表做好记录并安排值班表，备有锅炉日常维护保养记录表，锅炉运行事故记录表，工作记录本；应急 院24小时畅通，并能及时赶到现场。 近5年未发生一起平安事件，无负面事件。 六、科学引导应对涉医舆情1.科学应对涉医舆情 为科学引导应对涉医舆情，医院制定了XX市中医医院涉医舆情引导应对方案，建立了医院涉医舆情引导应对工作领导小组，对涉医舆情做好跟踪、督查和协调工作。 2.加强了正面宣传引导 加大对先进人员事迹的正面宣传，我院贺新明主任医师荣获“全国医德标兵〞称号，医院在衡阳日报、衡阳晚报等报刊上进行了宣传，树立了医务人员医者仁心的良好风范和精诚大医的形象，让广阔患者了解我们、信任我们，增加医患相互了解，构建和谐医患。 七、信息报送 制定了XX市中医医院医疗平安（不良）事件报告制度及流程，并严格落实，对涉医案件事件能做到及时报送。 目前，我院的创立工作己初见成效，但是我们深知“平安医院〞的创立不是一朝一夕的事，而是需要在创立过程中不断完善，不断创 新的长久性工作，我院将保持己取得的成绩，继续努力，为创立平安医院做出自己应有的奉献。 XX市中医医院 2023年8月29日