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心血管病合理用药系列问答心血管病合理用药系列问答（1-10）顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 1：高血压合理选药的前提：高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意有哪些要点值得注意？1 1）明确诊断明确诊断 科学评估：病情危险科学评估：病情危险、效效/险和效险和效/价比值价比值，指南指导指南指导+病人的意向性病人的意向性，制定与施行合理的临床决策制定与施行合理的临床决策。2）危险性分层危险性分层 综合评估上述信息后综合评估上述信息后，高高、中中、低低危险性分层危险性分层，制定个性化治疗方案制定个性化治疗方案。3 3）掌握有证据的心血管药物群特点掌握有证据的心血管药物群特点 包括：他汀类包括：他汀类、贝特类贝特类、普利类普利类、洛尔洛尔类类、地平类地平类、沙坦类等沙坦类等。药物的种类效应药物的种类效应、个药效应个药效应。选择合适的药物及用法选择合适的药物及用法。4 4）注意将指南与经验相结合）注意将指南与经验相结合。要达标，要达标，多尽早用多尽早用2种降压药；种降压药；选选RAS拮抗剂（拮抗剂（ACEI/ARB）和）和/或钙拮或钙拮抗剂（抗剂（CCB）作为主药，）作为主药，利尿剂和利尿剂和/或或阻滞剂作为辅药，阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。顽固性高血压可试用更多药物合用。5 5）正确测量与评估血压的变化正确测量与评估血压的变化。2：高血压合理选药的：高血压合理选药的 基本原则基本原则？（1 1）落实指南落实指南，把握方向把握方向，具体具体病人具体分析：病人具体分析：全面评估病情及危险因素全面评估病情及危险因素、用药等用药等，科学决策科学决策、制定合理用药方案制定合理用药方案，长期坚持之长期坚持之。（2 2）治疗程度与病情轻重相匹配：治疗程度与病情轻重相匹配：越危险越应强化降血压越危险越应强化降血压，如合并冠心病等危症：如合并冠心病等危症：160/100 mmHg，2药小剂量合用药小剂量合用，尽快达标尽快达标，摸索维持方案摸索维持方案。（3 3）特定人群勿将血压降至过低特定人群勿将血压降至过低（3-4mg/dl）和血钾较高）和血钾较高（5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。）严重肾功能不全患者。（b）ACEI优先适应证优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。心房颤动和代谢综合征等。（c）ARB优先适应证：优先适应证：老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。（d）利尿剂是最佳配角利尿剂是最佳配角，可增加，可增加30-50%的降压幅度，还能加快达标。的降压幅度，还能加快达标。（e）Beta阻滞剂阻滞剂 单独降压幅度较小单独降压幅度较小，最适合用于：最适合用于：高血压合并心衰高血压合并心衰、心梗心梗、冠心病心绞痛冠心病心绞痛、心肌病心肌病、以及各种心跳快的情况等以及各种心跳快的情况等。（3）掌握各种疾病的个性化特点：掌握各种疾病的个性化特点：即用于即用于优先优先（强强）适应证适应证。熟知降压疗效依赖于：熟知降压疗效依赖于：降压幅度降压幅度、基线血压基线血压、危险程度危险程度、并发症及合并症并发症及合并症，降压对象等降压对象等。5：高危人群：高危人群：冠心病及其等危证冠心病及其等危证 选药的针对性如何把握选药的针对性如何把握？冠心病等危症包括：冠心病等危症包括：(1)有临床表现的各种动脉粥样硬化有临床表现的各种动脉粥样硬化:缺血缺血性脑卒中性脑卒中、周围动脉疾病周围动脉疾病、腹主动脉瘤和腹主动脉瘤和症状性颈动脉病症状性颈动脉病（如如TIA）等等。(2)糖尿病糖尿病。(3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当危险与冠心病相当，或心梗或死亡的或心梗或死亡的10年年危险危险20%。举例：举例：一男性，一男性，45岁，高血压岁，高血压5年，最高年，最高180/120 mmHg，忽高忽低，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚；心超示左室肥厚:IVS及及PW均均13 mm，空腹血糖空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白，尿蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，30支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。诊断：高血压诊断：高血压3级、极高危。级、极高危。药物治疗：药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙；替米沙坦坦80 mg，Qd；氢氯噻嗪；氢氯噻嗪（双氢克尿噻双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；尼群地平；尼群地平10 mg,Tid；2 周 后周 后、1 年 至 今 平 稳 在年 至 今 平 稳 在 130-120/80-70 mmHg。配 合生 活方 式 改善配 合生 活方 式 改善，血 糖血 糖 5.9 mmol/L，尿蛋白尿蛋白（-），且已戒烟且已戒烟，限酒限酒。思路分析：思路分析：（1）因该患者为心血管病极高危病人因该患者为心血管病极高危病人，故应用证据多故应用证据多、耐受性好的替米沙坦耐受性好的替米沙坦，最长最长效的效的ARB、维持维持24小时小时，又减轻左室肥厚又减轻左室肥厚、保护心保护心、肾功能肾功能 和减少蛋白尿和减少蛋白尿，经肾排代谢经肾排代谢1%-2%，还激活还激活PPAR(30%),改善糖改善糖、脂代谢脂代谢及心梗及心梗二级预防二级预防。（2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖对血糖、血脂影响小血脂影响小。硝苯地平与利尿剂合用不作推荐硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如不如ACEI/ARB合用利尿剂合用利尿剂。前者前者更加激活交感神经和更加激活交感神经和/或或RAS系统；系统；而后而后者者优势互补优势互补、使神经内分泌平衡使神经内分泌平衡。（3）因该患者血压难控制因该患者血压难控制，故合用尼群地平片故合用尼群地平片，三联用药三联用药。一般情况一般情况，应选最新的应选最新的、最合适的指南最合适的指南推荐用药推荐用药，据个性化合理配伍新复方据个性化合理配伍新复方。（4）另外另外，指南早已强调指南早已强调，一般不用一般不用短效硝苯地平短效硝苯地平，因对心血管高危者长期因对心血管高危者长期预后有害预后有害。阿替洛尔阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事虽比安慰剂能降血压及心血管事件件，但比其他但比其他阻滞剂和阻滞剂和/或或ACEI/ARB的的疗疗效较差效较差。更好的更好的、价廉的药价廉的药，为何不优化应用为何不优化应用？（5）合用阿司匹林合用阿司匹林 协同预防心脑血管病的发生协同预防心脑血管病的发生/发展发展。中国高血压患者合并血脂异常相当于中中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人危病人，即相当于即相当于3个危险因素个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗应该重视血压与血脂同时达标治疗。（6）值得强调值得强调，降压达标降压达标（130/80mmHg）同时同时，应应使血脂使血脂、血糖血糖、体重体重、生活方式等也达生活方式等也达到理想水平到理想水平。对心血管病高危人群对心血管病高危人群，提倡提倡“五达标五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素即全面控制心血管病的多重危险因素。6：中危人群：中危人群：三高三高、吸烟及肥胖患者吸烟及肥胖患者 如何选药如何选药？举例：举例：男男，75岁岁，高血压高血压30年年，已戒烟已戒烟15年年,正正服服“复降片复降片”2片片 Bid。体检：体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次次/分分，血糖血糖5.3mmol/L，血脂：血血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG 260mg/dL (2.0mmol/L)。诊断：高血压诊断：高血压3级级（中危患者中危患者），血脂异血脂异常常（中危患者中危患者），混合型混合型。药物：阿司匹林药物：阿司匹林100 mg Qd，血脂康血脂康 0.6 Bid，氨氯地平氨氯地平 5 mg Qd，比索洛比索洛尔尔（康忻康忻）2.5mg Qd。4周后周后，血压血压150/60 mmHg，HR 72次次/分；血分；血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L)。思路分析：思路分析：（1）调药前）调药前处方，处方，针对性不强、药效不针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。发展证据较少、效益较低。（2）使血压接近达标）使血压接近达标(150/60 mmHg)，尤，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故血压也基本达标。血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压使老年人血压140/90 mmHg，中青年，中青年130/80mmHg.（3）调脂降压要联动调脂降压要联动，因该患者为中危高龄病人因该患者为中危高龄病人，故用既有证据故用既有证据、又较安全的血脂康调脂又较安全的血脂康调脂，使使LDL-C温和达温和达标标（3.1 mmol/L），同时使同时使TG 和和HDL-C 达标达标。（4）合用阿司匹林）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的协同预防心脑血管病的发生发生/发展。发展。（5）中低危患者，）中低危患者，降压、调脂治疗达标较降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。合适的剂量。（6）长期应用安全性较好的药物长期应用安全性较好的药物。（7）提高用药效率，）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。使疗效协同、副作用互相抵消或减少。7：收缩期血压升高：收缩期血压升高 为主的患者为主的患者 选药时注意什么选药时注意什么？（1）目前指南上所推荐的目前指南上所推荐的五大类降压五大类降压药药，都可以既降收缩压、又降舒张压，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的但有些侧重。其中的钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血对单纯性收缩期高血压效果更好些。压效果更好些。（2）单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 多发生于老年人多发生于老年人，反映了动脉硬化反映了动脉硬化、血管血管缺乏弹性的特点缺乏弹性的特点，即收缩压增高明显即收缩压增高明显、而舒张压过低而舒张压过低、脉压脉压加大加大。因此因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压确反映出中心动脉压，即收缩压高估即收缩压高估，舒张压往往低估舒张压往往低估。（3）心脑肾重要器官的有效供血）心脑肾重要器官的有效供血，需平均中心动脉压需平均中心动脉压60-70mmHg以上，以上，若若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为时，其平均动脉压为72 mmHg，可满足心脑肾有效供血。，可满足心脑肾有效供血。若年龄大、心律慢（若年龄大、心律慢（50bpm左右），或合并左右），或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血。供血。故降压需要把握好适度，不宜过低。故降压需要把握好适度，不宜过低。（4）对于中老年高血压病人对于中老年高血压病人，CCB可以合用噻嗪类利尿剂可以合用噻嗪类利尿剂，后者抵消后者抵消前者的水肿副作用前者的水肿副作用，不会过度反射性增高不会过度反射性增高交感神经和交感神经和RAS系统活性系统活性。如血压控制仍不理想如血压控制仍不理想，可再加用可再加用RAS系系统拮抗剂统拮抗剂ARB/ACEI。8：舒张期血压升高为：舒张期血压升高为主的患者选药时注意主的患者选药时注意什么什么？（1）所推荐的五大类降压药