心血管病常见用药误区1剖析.ppt

心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（1）盲目给药、主次不清盲目给药、主次不清 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin 举例举例1 1：盲目用药：盲目用药：有证据的药有证据的药治治无证据的病无证据的病 （“假病假病”给给“真药真药”：）病例摘要：病例摘要：女女，5555岁岁，阵发性胸闷痛阵发性胸闷痛5 5年年，伴失眠伴失眠、心心悸悸。劳累后及生气时诱发劳累后及生气时诱发，几几s s-hr/hr/次次，部位部位不固定不固定，为丝丝拉拉针刺样为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性伴后背部持续性隐痛隐痛，按摩后或叹气后可减轻按摩后或叹气后可减轻。多次多次ECGECG多导多导:T T倒倒/低平低平，STST段下移段下移0 0.0505mV,mV,无动态改变无动态改变。平板运动平板运动（-）（BruceBruce 4 4级级，未未服服阻滞剂阻滞剂）。血压有时偏高血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史否认糖尿病及吸烟史。有颈有颈椎病史椎病史。已闭经已闭经2 2年年。就诊查体：就诊查体：血压血压140/90mmHg，HR 88 bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改变改变,无无动态动态改变改变。血血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.4mmol/L,TC 6.1 mmol/L,血血Glu5.6 mmol/L。血血ALT、CK、Cr及及T3T4Tsh均正常均正常。血血粘度增高粘度增高。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：心痛定心痛定10mg tid,消心痛消心痛10mg tid，阿司匹，阿司匹林林50 mg qd，阿伐他汀，阿伐他汀10 mg qn，倍他乐，倍他乐克克25mg bid。间断点滴间断点滴“活血化淤中药活血化淤中药”。常觉头痛、。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。本院诊断：本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（高血压（1 1级）。级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)。本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）药物：比索洛尔）药物：比索洛尔2.5mg,qd2.5mg,qd；通心络；通心络3#3#tid/tid/复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tidtid；芬那露；芬那露0.2 tid0.2 tid。（2 2）健康教育，消除顾虑；）健康教育，消除顾虑；（3 3）鼓励体力活动）鼓励体力活动,社交活动。社交活动。（4 4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。控制体重。3 3个月后，胸痛明显减轻个月后，胸痛明显减轻,血压血压120/80 mmHg120/80 mmHg，HR 72 bpmHR 72 bpm LDLLDL-C 3.2mmol/LC 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LTG 1.7 mmol/L ECG:V1ECG:V1-V4TV4T倒减轻，余倒减轻，余(-)，随访。，随访。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（运动阴性（-），无），无CHDCHD危险因素，临床诊危险因素，临床诊断不考虑冠心病。断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病颈椎病?（2）顾虑严重，影响生活顾虑严重，影响生活/工作，冠造工作，冠造适应症。冠造（适应症。冠造（-），排除，排除CHD CHD。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）植物神经功能失调，更年期时，植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服往往交感神经兴奋，故服 阻滞剂，合阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4 4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将血压。故将2 2药停用。药停用。病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）因血压刚达高血压标准，血脂因血压刚达高血压标准，血脂(-)，低中，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDLLDL-C C 3.4mmol/L3.4mmol/L。（6 6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交社交-药物三位一体疗法。药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。后者无证据。病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）合并更年期综合症，必要时可请妇）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。科医生评价或联合治疗。（8 8）严重的植物神经功能失调者，抑郁）严重的植物神经功能失调者，抑郁或或/和焦虑症，给予百忧解或和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。和罗拉等。必要时，可推荐看心理必要时，可推荐看心理/精神科。精神科。病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠临床试验的可靠证据证实。证据证实。病例分析与点评：病例分析与点评：（1010）值得强调：优秀的心血管病医生，）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：应该：不但会看器质性心血管病，不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。而且还能调理功能性心血管症。结合：结合：药物与非药物间、生理与心理间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。之间等。建立良好的建立良好的医患互动医患互动。举例举例2 2：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药 （“真病真病”给给“假药假药”）病例摘要：病例摘要：男性男性 4545岁岁 阵发性、劳力性胸痛半年。阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，有时伴咽部紧缩感，休息休息/舌下含舌下含NTG 3NTG 3-4m4m后缓解。后缓解。高血压高血压1010余年，最高余年，最高180/120mmHg,180/120mmHg,否认糖尿病等病史。否认糖尿病等病史。吸烟吸烟2020年，每日年，每日2020支。支。体检：体检：BP 160/108mmHg、HR 92/m m。ECG大致（大致（-）；平板运动（）；平板运动（+）：）：(Bruce 2级，级，V1-V4 ST水平下降水平下降0.1-0.3mV)。腰围腰围 90cm，BMI 26.0kg/m2，空腹血糖，空腹血糖6.4mmol/L，餐后，餐后2hrhr血糖血糖11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。血血LDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L),(3.4mmol/L),TG250 mg/dL 250 mg/dL(2.8mmol/L),(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL 35 mg/dL(0.91mmol/L)(0.91mmol/L)。UA450 umol/L450 umol/L。诊断诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压冠心病，劳力性心绞痛；高血压3 3级，极级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林50 mg Qd，心痛，心痛定定10mg tid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安6.25 Qd，降脂丸，降脂丸，冠心丸，冠心丸，溶栓胶囊，溶栓胶囊，丹等，间断打丹等，间断打“活血通淤液体活血通淤液体”，服汤药。戴，服汤药。戴护心卡，护心卡，贴膜，等。贴膜，等。本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100100 mgmg QdQd，阿托伐他汀阿托伐他汀 2020 mgmg QnQn，美托洛尔美托洛尔2525 mgmg tid,tid,替米沙坦替米沙坦8080 mgmg QdQd，双氢克尿噻双氢克尿噻1212.5 5mgmg QdQd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片1010mgmg BidBid，消心痛消心痛1515 mgmg QidQid 。配合改善生活方式配合改善生活方式。1 1周后周后，血压血压120/82 mmHg，HR 60/m m，空腹空腹血血糖糖 5.6mmol/L，餐后餐后2小时小时血糖血糖 10.0mmol/L。4 4周后周后,心绞痛减少心绞痛减少，复查平板运动复查平板运动，虽仍虽仍(+)(+)，但但Bruce3级达终点级达终点，V1-V4 ST压低压低0.1mV,缺缺血程度减轻血程度减轻，阈值提高阈值提高。血脂：血血脂：血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 40mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI 25.0kg/m2，腰围腰围 88cm。冠造冠造:LAD中段中段60%狭窄狭窄，未放支架未放支架，继续行继续行“ABCDE”二级预防药物治疗二级预防药物治疗。病例分析与点评病例分析与点评（1 1）典型的）典型的CHD劳力性心绞痛，症劳力性心绞痛，症状可确诊。状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDEABCDE”方案）。方案）。只要无禁忌证，只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！故将无可靠证据的药停掉！病例分析与点评病例分析与点评（2 2）冠心病）冠心病A A、B B、C C、D D、E E疗法：疗法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg75mg150mg；ACEI/ACEI/ARBARB；（低分子）肝素（不稳定时）。；（低分子）肝素（不稳定时）。B:阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。病例分析与点评病例分析与点评（3 3）因为是稳定性心绞痛，故可以平）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，板运动试验行冠脉功能的评价，可显示可显示:缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（LADLAD）;缺血程度和耐受性。缺血程度和耐受性。缺血阈值缺血阈值Bruce2Bruce2级，调整治疗后提高至级，调整治疗后提高至3 3级。级。病例分析与点评病例分析与点评（4 4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降伐他汀既可降LDL LDL C C，又降，又降TGTG。首先使首先使LDL-C达标（达标（2.6 mmol/L2.6 mmol/L），其次使），其次使TG（1.7 mmol/L1.03 1.03 mmol/Lmmol/L）达标。）达标。（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，）合并