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手术刀就是剑-怎样做一个外科医生 中国协和医科大学中国协和医科大学 中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医院北京协和医院 郎景和郎景和 第 一 部 分 外科医生的技术训练和专业修养外科医生的技术训练和专业修养 外科:神秘性 风险性 外科医生需要：外科医生需要：特别的人格修养特别的人格修养 特别的品德作风特别的品德作风 特别的技能训练特别的技能训练 外科医生手中的手术刀就是剑外科医生手中的手术刀就是剑 怎样才能游刃有余、安全有力呢？1 1、掌握四个基本技能、掌握四个基本技能 （CASECASE）2 2、处理三个关系（、处理三个关系（G&GG&G、M&MM&M、Q&QQ&Q）3 3、避免三件事（、避免三件事（NOTNOT）1、掌握四个基本技能（CASE）C C-ConceptConcept 概念概念 A A-AnatomyAnatomy 解剖解剖 S S-SkillsSkills 技巧技巧 E E-EmergencyEmergency 应急应急 C-Concept 概念 指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。确观念，是施行外科操作的基础。外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：知识，应该：准确地掌握手术适应症准确地掌握手术适应症 选择适当的术式选择适当的术式 何时扩大手术范围何时扩大手术范围 何时保守手术或适可而止何时保守手术或适可而止 A-Anatomy 解剖 解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行行.对正常解剖了如指掌对正常解剖了如指掌 善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病变时等病变时 如何对解剖了如指掌？根据自己的专业进行局部解剖的训练根据自己的专业进行局部解剖的训练 经常研读解剖图谱经常研读解剖图谱 写手术记录时画图描述手术情况写手术记录时画图描述手术情况 S-Skill 技巧 基本操作基本操作：切（剪）开、缝合、结扎、切（剪）开、缝合、结扎、止血止血 各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用 动作准确无误，恰到好处动作准确无误，恰到好处 用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验 技巧不是简单的等于快捷 关键在于关键在于 每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则欲速则不达。实则欲速则不达。特殊技术：心血管外科、显微外科、腔特殊技术：心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等镜外科、修复再造、导管介入等 E-Emergency 应急 不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。于能处理各种难以避免或可能发生的情况。称职的司机称职的司机 不仅会驾车，也应该会修车不仅会驾车，也应该会修车 优秀外科医生优秀外科医生 对术中出现的问题，应对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。付裕如，化险为夷。妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术 2、处理三个关系 （G&G、M&M、Q&Q）G&GG&G：General and GroupGeneral and Group 将军和团体将军和团体 M&M:Major and Minor M&M:Major and Minor 大手术和小手术大手术和小手术 Q&Q:Quantity and Quality Q&Q:Quantity and Quality 数量和质量数量和质量 外科不仅是一门技术，外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学也是一门艺术，一门哲学 多年磨一剑，剑气自然生多年磨一剑，剑气自然生.G&G：General and Group 将军和团体 手术是团体作战，术者是将军，其它人手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。则是团体成员。手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。员机敏果断。迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。因此外科医生多少有些主观武断。因此外科医生多少有些主观武断。但是但是-外科医生应该尊重他们的助手，发挥他外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。们的积极性。默契的合作是必要的，助手的意见和提默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。醒，有些时候可以避免大错。SurgeonSurgeons s do anything,but know do anything,but know nothing.nothing.外科医生什么都会做，但什外科医生什么都会做，但什么都不知道。么都不知道。Interns know anything,but do Interns know anything,but do nothing.nothing.实习医生什么都知道，但什实习医生什么都知道，但什么都不会做。么都不会做。M&M:Major and Minor 大手术和小手术 年轻的外科医生总是想做大手术，年老年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是但是 外科医生都是从小手术开始。外科医生都是从小手术开始。小手术不可忽视，“小手术不可忽视，“外（科）事无小事外（科）事无小事”切口是外科医生留给病人永久的纪念。切口是外科医生留给病人永久的纪念。Q&Q:Quantity and Quality 数量和质量 不仅是指对所施行的手术要保证质量，不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而言，还有另外一层对外科医生的成长而言，还有另外一层辩证关系。辩证关系。外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的。的。然而单靠重复的“练”，也是不行的。然而单靠重复的“练”，也是不行的。应强调思考和总结。应强调思考和总结。如何思考和总结?对每一手术，过后都要“反刍”一番，对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉。悟出点感觉。对有意思的手术，记录要一式两份，留对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复习。一份备案以备总结复习。勤于思考，即便是助手或参观手术。勤于思考，即便是助手或参观手术。用心的外科医生才会有出息用心的外科医生才会有出息 3、避免三件事（NOT）NN-Nothing to findNothing to find 开空手术开空手术 OO-Foreign Object Foreign Object 遗留异物遗留异物 T T-Die on Table Die on Table 病人死于手术台病人死于手术台 -外科医生的三大忌讳外科医生的三大忌讳 如何避免开空手术？术前详细询问病史，全面的体格检查及术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术方案。术方案。不可仓促上台，不可“打开再说”不可仓促上台，不可“打开再说”请你不要损伤-希波克拉底誓言 O-Foreign Object or Foreign Body 遗留异物 手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不辛的事情。和最不辛的事情。无论什么原因，都不应该，也没有理由。无论什么原因，都不应该，也没有理由。一次也不行，一辈子也不要。一次也不行，一辈子也不要。如何避免遗留异物 每一次手术都要认真清点用物。每一次手术都要认真清点用物。清点绝不只是护士的事。清点绝不只是护士的事。固执和侥幸是危险的，数字对不上，要固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚。用各种方法弄清楚。隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。-毛泽东毛泽东 T T-Die on TableDie on Table 病人死于手术台病人死于手术台 原因：原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。等。无论如何，外科医生都要竭力避免这无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现种尴尬情况出现 如何避免如何避免Die on Table 充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。衰竭，使病人能够耐受手术。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中出现严重情况，应立即停止手术，积极术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。抢救。要有要有ICUICU、CCUCCU医生共同协作，做好急救医生共同协作，做好急救和转运。和转运。外科医生其乐无穷 外科医生是神圣而又自豪的职业，胆外科医生是神圣而又自豪的职业，胆大心细，灵活应变，既动脑又动手，文大心细，灵活应变，既动脑又动手，文武相兼，其乐无穷。武相兼，其乐无穷。什么是最快乐的？1、经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生。2、完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家。3、正在给婴儿洗澡的母亲。-美国读者文摘的一段征询。第 二 部 分 外科医生的哲学理念和人文修养外科医生的哲学理念和人文修养 外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战 外科技术的风险性外科技术的风险性 病人、家属及社会的价值要求病人、家属及社会的价值要求,意愿与医意愿与医学原则的矛盾。学原则的矛盾。加强责任心加强责任心 提高医学技术提高医学技术 哲学理念及人文修养哲学理念及人文修养 哲学是自然科学和社会科学的总合，是哲学是自然科学和社会科学的总合，是分析问题的智慧和方法。分析问题的智慧和方法。材料非常重要，综合、分析、比较、推材料非常重要，综合、分析、比较、推论更为重要。论更为重要。急腹症宫外孕，急腹症宫外孕，“典型的宫外孕最不典“典型的宫外孕最不典型”型”停经或可能停经为要点，腹痛是其主要停经或可能停经为要点，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命问题。矛盾，出血是其致命问题。以此为纲理清眉目，当不会误诊，至少以此为纲理清眉目，当不会误诊，至少不会误命。不会误命。手术是有重点、有关键步骤的，不可能手术是有重点、有关键步骤的，不可能也不应该在精力和时间上平均分配。也不应该在精力和时间上平均分配。“没有重点，就没有政策”“没有重点，就没有政策”经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累，经验的获得是理论知识、临床实积累，经验的获得是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。践和分析思考三者的结合。重复练出来的是比较熟练的“工种”和重复练出来的是比较熟练的“工种”和“匠人”，三者结合造就的是有思想的“匠人”，三者结合造就的是有思想的哲人和有潜能的专家。哲人和有潜能的专家。完美的手术，技巧只占完美的手术，技巧只占25%25%，其，其75%75%是决策。是决策。决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作用。用。决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。人文修养是医生的基本修养，因为医学的本质是人学 医学归划于自然科学，属生命科学范畴。医学归划于自然科学，属生命科学范畴。医学应属于自然科学和社会科学结合的医学应属于自然科学和社会科学结合的边缘科学。因为医学的对象是人的生命，边缘科学。因为医学的对象是人的生命，或生命的人。或生命的人。将医学视为纯科学、纯自然的观念必将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致机械唯物论和存在主义的道路上然导致机