2023年依法执业自查报告.docx

依法执业自查报告 为进一步加强XX市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益，根据市卫生和方案生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知和我省依法治医工作要求，近日全市XX县区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，现将有关情况总结如下： 一、高度重视，精心组织 市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队按照辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组，由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别对全XX县区的所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查;各区县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。 二、具体检查情况 1、检查的根本情况 在监督检查期间，全市共出动监督员461人次，车辆128台次，对全市各级各类医院143家进行了依法执业专项监督检查。主要检查了以下内容：一是医疗机构资质是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法;二是医疗执业行为是否合法。是否严格按照执业登记范围开展诊疗活动;三是精麻药品管理、临床用血等是否标准，是否按规定使用保管书写病历、处方等;四是开展医疗技术是否合法，是否严格按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实标准。五是医疗平安工作：医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食平安等工作是否按要求执行，整改不平安隐患。XX县区在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作方案对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查情况在全县进行了通报。 2、存在的问题 （1）医疗机构资质方面 全市各级医院绝大局部医疗机构具备较强的依法执业意识，机构和相关人员根本都具备合法资质，能做到严格按照执业范围开展诊疗活动，XX县区发现1家医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查，XX县区局部一般乡镇卫生院未取得母婴保健技术执业许可证，对0~6岁儿童健康管理效劳和孕产妇健康管理效劳。XX县区发现5家乡镇卫生院医疗机构执业许可证未及时进行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置，。 （2）医疗执业行为方面 各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊疗活动，精麻药品管理较为标准，做到了专人管理，开具精麻药品的医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立专门精麻药品出入库登记薄;临床用血方面，各临床用血单位均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册。但局部医疗机构特别是二级以下的医疗机构，例如局部乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象，主要表现在：未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血情况，没有开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录。临床用血无有效方案，未结合实际用血情况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当局部医疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实标准。但也存在个别医疗机构文书书写不标准，比方工程填写不齐全，处方字迹潦草、医生签名无法识别或漏签名等。局部医院外科手术病人未签署授权委托书;风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面，XX县区发现1家医疗机构涉嫌未取得放射诊疗许可证开展放射诊疗活动，执法人员发现个别医疗机构放射科防护设备未正常使用，一些医疗机构特别是局部乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制核定，检验科阳性标本处置不标准。医疗废物处置不标准，未使用专用容器。另外局部医疗机构门诊候诊大厅未办理公共场所卫生许可证。针对存在的问题，监督员均发出了卫生监督意见书，责令其限期整改到位，并对8家涉嫌违法的医疗机构进行调查取证，目前全市共计对8家涉嫌违法的机构进行立案调查。 下一步，全市卫生监督机构还将继续加大医疗机构依法执业检查的力度，特别是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度，发现违法行为将严厉查处，进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗效劳市场的标准化，为保障人民群众的的就医平安保驾护航。 为进一步加强我县放射诊疗依法执业工作，根据市卫生局关于开展放射诊疗依法执业自查工作的要求，我所于xx年5月13日—xx年5月17日对全县开展放射诊疗活动的单位依法执业情况进行了自查。现将检查情况总结如下： 一、根本情况 我县辖区内从事放射诊疗机构共有12家（中医院、襄矿医院2家，乡镇卫生院7家，妇幼院，疾控中心，康宝单采血浆站），共有放射诊疗设备25台，放射工作人员16人。从此次放射诊疗依法执业情况看：开展放射诊疗活动的12家单位，均有有效的放射诊疗许可证，放射工作人员均参加了上级卫生部门举办的放射诊疗防护相关培训，培训率为20230%;职业健康监护率为88%;个人剂量监测率为20230%;xx年度全县接受x射线诊断总数为16623人次。 二、存在的主要问题 1、各放射诊疗单位虽为放射工作人员配备了相应的防护用品，但对患者防护用品配备比较缺少。 2、局部放射诊疗机构未对放射诊疗设备进行状态检测。 三、今后工作打算 1、切实加强对全县各放射诊疗单位的工作质量和平安防护工作的监管，催促其为放射工作人员和患者配备必要的防护用品，积极组织放射工作人员参加上级卫生行政部门举办的有关放射卫生防护培训。 2、将各放射诊疗机构放射诊疗设备状态检测与放射诊疗许可证的校验相结合，对放射诊疗设备做到每年至少进行一次状态检测，对检测不合格的单位放射诊疗许可证年度检验不予受理。 3、将各放射诊疗单位放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作与年度考核相结合，积极催促其开展放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作。 根据×××市卫生局×××市xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案（卫医发（xx）15号）的工作要求，按照×××县卫生局关于×××卫生院专项检查发现问题的整改意见，×××卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。 一、领导高度重视，成立自查领导小组 于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻×××市xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把执业医师法、医疗机构管理条例、护士条例、处方管理方法、病历书写标准等标准和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院标准依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。 二、坚持依法执业，标准执业范围 1、卫生院各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。 2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。 3、卫生院会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行。 4、没有违法、违规发布医疗广告 5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。 6、标准医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、标准。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的病历书写根本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化工程、内容、不得延误完成时间。范、中医病历书写根本标准、处方管理方法等进行标准书 三、认真落实根本药物制度 ×××卫生院全部药品均为国家根本药物，辖区效劳站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。 四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生 严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒〞，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。 总之卫生院对标准执业高度重视，狠抓落实进一步标准执业行为，为提高医疗质量打下扎实的根底。 第二篇：依法执业情况自查报告依法执业情况自查报告 根据上级要求，我院于2023年2月下旬组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下： 一、依法执业情况 1、标准执业，标准行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院一个中心两个站的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员3人均有备案，临床、医技人员12人均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗平安；还加强工作人员个人防护措施，配备防护服隔离衣等用品，每年进行一次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理标准培训，以及医疗效劳职业道德教育。 2、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作方案、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、标准化，提高监管水平。所有药械出入库均有记录，特别是对“麻醉〞药品实行责任到人，药师严格按照资格准入制度审核采购药品，严禁无批准文号的药品进入临床使用。 3、院内感染管理。一是成立了效劳中心感染管理委员会，由兼职人员负责全中心的院内感染监控管理工作，完善了院内感染监控管理组织建设。二是制定医院感染制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。三是加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、检验科等部门、科室的感染监控、质评工作。四是严格按照消毒、灭菌操作标准，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，催促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。五是加强工作人员的业务培训。定期组织工作人员进行业务学习，以提高我中心的院内感染管理水平。六是完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度平安防护制度等，按照医疗废物处置流程，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 4、传染病报告管理。一是由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。二是为强化传染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：法定传染病疫情报告制度、传染病病例登记和转诊制度、传染病相关知识培训制度、传染病疫情保密制度、传染病网络直报制度、门诊日志登记管理制度、传染病疫情报告自查奖惩制度等。三是2023年我 院法定传染病漏报率为“0〞。 5.财务人员能认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标均符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。 6.医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防平安要求；定期开展消防平安检查，发现隐患及时整改，并做好消防平安责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。 二、行风建设情况 1、严格标准执行医疗效劳收费工程。我院属营利性的医疗效劳机构，在收费方面实行政