2023年从法医学的角度分析57例体位性窒息.docx

天道酬勤 从法医学的角度分析57例体位性窒息 潘红波　李明杰　胡师华　陈罡 摘 要 目的：探讨体位性窒息的案例特点、致死原因、鉴定标准。方法：回忆分析1例及收集既往文献报道56例，共57例体位性窒息案例资料。结果：体位性窒息案例发生男性多于女性，发生年龄范围广〔6～85岁〕，中位年龄32岁，15例涉及捆绑，8例涉及酒精。窒息环境多样，体位多为头颈部屈曲。结论：体位性窒息目前无统一鉴定标准，在排除机械性损伤死亡，排除致死的器质性病变，毒物检验〔-〕，存在机械性窒息征象，含有体位性窒息的案例特点时，可作出诊断。同时在日常生活中，也要通过有效措施减少体位性窒息案例的发生。 关键词 体位性窒息 捆绑 鉴定标准 作者简介：潘红波、李明杰、胡师华，广西医科大学第一附属医院;陈罡，本文通讯作者，广西医科大学第一附属医院，教授，主要从事病理学科研及教学，E-mail：chengang@gxmu.edu。 中图分类号：D919 文献标识码：A DOI：10.19387/jki.1009-0592.2023.11.257 体位性窒息是一种因长时间被限制于某种异常体位，使呼吸功能障碍和〔或〕静脉回流受阻而发生的机械性窒息。近三十年来，随着报道案例数量增多，体位性窒息的特点多样，并且目前其致死机制尚未完全明确、国内外法医界对体位性窒息定义不统一、尚未确立一个系统的、全面的、公认的鉴定标准。我们回忆性分析了体位性窒息的案例特点、环境情况及体位情况，以期望为探讨体位性窒息的发病机制、鉴定标准及相关平安事故的预防等方面提供新思路。 一、资料与方法 〔一〕本单位病例案情资料 1.简要案情 2023年9月30日凌晨两时许，某工业园有人发现一名男子到工地宿舍偷等物品。工地工人将小偷抓获，进行殴打，用绳索将该名男子捆绑在一根水泥柱子上，未见颈部过伸过屈，呼吸道无异物堵塞。早上6点半左右，发现该名男子已死亡。 2.解剖检验 解剖见左耳廓背侧皮下出血，右耳前表皮剥脱，右颊部表皮剥脱;右头顶部有4处皮下出血，左枕部皮下出血;颈项部有一处环状索沟，左右颈部索沟处有表皮剥脱;胸腹部均有多处表皮剥脱及皮下出血;腰背部多处表皮剥脱，右腰有一创口;四肢有多处皮下出血及表皮剥脱。左颞肌出血、左颞骨缝裂开长5cm;心脏背侧点状出血，双肺粘连、气肿，右肺少量出血点。心脏重350克，左心室壁厚度达1.8厘米，右心室壁厚度约0.3厘米，左冠状动脉前降支管壁增厚，管腔狭窄II级。余未见明显异常。 3.组织病理学检验 镜下心肌细胞增粗，核增大深染，形状不整。心肌间质血管扩张充血。局部心肌纤维见空泡变性，局部可见纤维化瘢痕灶及淋巴细胞浸润灶;肺泡壁毛细血管扩张，充满红细胞，间质小血管高度扩张充血，局部肺泡腔充满粉色液体，局部肺泡腔内见有含铁血管黄素沉积的巨噬细胞;脑实质内血管周隙增宽，个别神经细胞水肿变性;肾间质血管扩张充血明显，肾小管胞浆疏松;脾窦扩张充血。余未见明显异常。常见毒药物检验阴性。 〔二〕既往文献资料来源 通过查询PubMed、EBSCO及中国知网、万方、维普等数据库平台，检索自1982年至2023年6月共50篇文献，查询到共56例体位性窒息案件报道，其中15例捆绑相关的个案报告。 二、结果 案例特点： 〔一〕死者情况 根据56例个案汇总〔表〕，10例为女性。各年龄段均涉及，6例年龄缺失，死者年龄6～85岁，中位年龄32岁。其中15例涉及捆绑，8例涉及酒精。〔如表1〕 〔二〕环境情况 案例发生于以下情况：生活中意外事件，如车祸、摔倒、暴力攻击、绑架、性窒息等;执法过程中限制运输犯人;治疗精神病人过程中使用药物镇静和物理限制等。死亡现场主要有监狱、楼道、浴室、卧室、床上、车内、户外存在障碍物处等。 〔三〕体位情况 根据案例报告，体位性窒息常见体位有屈曲体位、悬空体位、头低体位、俯卧等多种体位，或伴有颈部过伸过屈。 〔四〕尸检分析 根据尸检结果，未发现特异性病理改变。尸体解剖发现舌骨、甲状软骨及气管软骨无骨折，气管腔内无异物堵塞，肋骨及胸骨无骨折，或存在但判定为非致命性损伤。可见皮肤黏膜出血点、瘀斑和发绀，皮下出血点，血液呈暗红色流动性。组织病理学检验示：多器官淤血、充血、水肿〔尤其是肺、脑〕。 三、讨论 在个案报道中与受限体位形成有关的因素包括：捆绑、车祸、外伤、药物中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、疾病发作、卷入机器卷轴等，主要因空間狭小、外力限制、意识障碍以及自身原因等使当事人形成了干扰呼吸的体位却无法自主改变。尸检结果多为存在窒息征象，排除了机械性损伤和致死性疾病，毒物检验结果均为阴性。 各文献案例讨论中体位性窒息的定义及鉴定标准并不一致。1992年Bell等提出的鉴定标准是引用最广泛的参考根底，标准第二点认为应有证据说明特殊体位是死者无意间由本人而非他人造成，而Martin A认为体位形成不一定是死者自身造成。后者将车祸和捆绑相关案例囊括在体位性窒息的定义范围内。14例捆绑案例，包括约束犯人或病人以及自我捆绑时出现的意外、绑架他杀。不同捆绑方式形成限制性体位，尸检显示出不同程度的体表和内部窒息征象。执法运输过程中四肢捆绑于背部俯卧是否致死的话题最早引起争议，对于约束体位是否能作为直接死因，同样也需要先排除存在其他决定因素的可能，例如对药物、应激、创伤的评估。此外案例中的捆绑伴有俯卧、屈曲、悬吊、倒置、处于狭小空间等也对机体呼吸存在一定的影响。关于头低位的讨论，身体与水平面角度增大尤其倒立位使腹部内容物增加压迫膈肌及血液回流障碍，不利于呼吸并且干扰大脑和冠状动脉循环。Sauvageau A等认为头向下体位的死亡与心力衰竭相关，不应同常见的体位性窒息混淆。在Helmus J报道的案例中的老年男性死亡时呈倒置状态，尸检显示窒息征象，自身疾病如慢性心衰、动脉粥样硬化、慢性酒精中毒等均缺乏以致命，可见应根据具体案例进行分析得出结论。另外我们也建议强调体位性窒息定义中除了呼吸功能还可能存在静脉回流问题，呼吸需要呼吸系统和血液循环系统的协调配合，故不可无视头低位对血液动力学的影响。 在判定为异常体位根底上，综合限制时长、个人差异等多种因素，结合参考文献提出鉴定标准如下：〔1〕合理解释死者不能脱离自己的处境，长时间固定在某一特定体位; 〔2〕死者体位阻碍正常呼吸或造成血流动力学紊乱;〔3〕阴性解剖或存在窒息征象;〔4〕尸检排除其他死亡原因;〔5〕允许存在某些潜在的器官疾病，如心血管疾病或呼吸系统疾病，但这些疾病与最终造成体位性窒息无关，或者可能倾向于造成窒息的体位改变。 结合我们报道的案例，受害人遭捆绑四小时余后被发现死亡，存在窒息征象，左冠状动脉前降支Ⅱ级狭窄，急性肺淤血、急性肺水肿、肺泡腔内见慢性心力衰竭细胞，轻度脑水肿，肾间质血管、脾窦扩张充血，未见致命机械性损伤，排除呼吸道异物堵塞致死，也无其他致死疾病，常见毒物检验阴性。本案符合上述体位性窒息的诊断标准。 实验说明，双上肢向上伸展存在相反方向张力，导致胸腹部肌肉紧张限制呼吸。类似案例少见，陈龙等报道以双手上举绕过头顶固定、保护性捆绑双下肢、脚尖触地的方式拘留一名聋哑人超过8小时后抢救无效死亡，作者结合死者营养不良且在被控制期间对抗剧烈的情况认为可能会导致呼吸衰竭和电解质紊乱〔未测〕，考虑为体位性窒息。 近三十年来，体位性窒息逐渐引起学界关注，通过案例报道、文献回忆、实验研究，探讨其死亡机理和鉴别建议具有重要的意义，至今对于体位性窒息的鉴定标准还未找到具有特异性的指标。宋祥和等[23]提出的啮齿类动物可作为较适宜模型用于进行根底研究及模拟实验，刑侦技术的更新开展益于搜集案情线索，随着对体位性窒息的深入了解，确立公认科学的诊断标准大势所趋，通过案例特点可在生活中的育嬰、车祸、治疗等情况中引起注意并预防体位性窒息的发生。 参考文献： [1] 刘燊华，黄帆.1例体位性窒息死亡的法医病理学分析[C].法医临床学专业理论与实践—中国法医学会·全国第二十一届法医临床学学术研讨会论文集，2023： 477-478. [2] 王鑫，张斌.一例交通死亡事故中体位性窒息的死因分析[C].法医临床学专业理论与实践—中国法医学会·全国第二十一届法医临床学学术研讨会论文集，2023： 301-302. [3] 李金勇，金宇文，高董华，等.特殊性窒息死亡法医学鉴定1例[J].中国法医学杂志，2023， 31〔6〕： 658+678. [4] 屈建民，倪天辉.体位性窒息法医学鉴定1例[J].中国法医学杂志，2023， 31〔4〕： 412+414+434.18. [5] 丛贵年.交通事故致体位性窒息死亡鉴定一例[C].法医临床学专业理论与实践—中国法医学会·全国第十六届法医临床学学术研讨会论文集，2023： 367- 368. [6] 黄恩泽，许恩联，张荆.特殊体位性窒息1例[J].中国法医学杂志，2023， 27〔5〕： 427. [7] 张明阳，单海燕，王东林，等.二尖瓣脱垂诱发体位性窒息死亡1例[J].法医学杂志，2023， 28〔1〕： 72 -73. [8] 黄坤，盘宽，黄学华，等.特殊体位致窒息死亡1例[J].中国法医学杂志，2023， 26〔1〕： 76-77. [9] 武斌，孙丽娟，李建军，等.体位性窒息死亡1例[J].法医学杂志，2023， 27〔6〕： 468-469. [10] 赵武军，王小伟，黄亮，等.体位性性窒息死亡1例[J].法医学杂志，2023， 26〔5〕： 395-396. [11] 李琨，吴乾.两次外伤后体位性窒息死亡1例[J].法医学杂志，2023， 25〔3〕： 223-224. [12] 潘聚锋，于云辉.一氧化碳中毒并特殊体位窒息死亡1例[J].中国法医学杂志，2023， 24〔3〕：207+219. [13] 罗镇，韦义辉.1例体位性窒息致死的鉴定[J].广西警官高等专科学校学报，2023， 21〔S1〕： 85. [14] 杨红川，李秀江，危涛艺，等.体位性窒息死亡1例[J].法医学杂志，2023， 24〔4〕： 309-310. [15] 涂文建，饶龙辉，周卫国.氯氮平中毒并体位性窒息死亡1例[J].中国法医学杂志，2022， 23〔5〕： 355- 356. [16] 潘聚锋，于云辉，高恒国，等.体位性窒息死亡方式分析1例[J].法医学杂志，2022， 23〔6〕： 467-468. [17] 刘旭丹，王国吉，谷晓军.1例呈俯卧位悬吊致人死亡的原因分析[J].刑事技术，2022〔1〕： 8. [18] 周卫国，毛福文，洪江波.体位性窒息死亡1例[J].刑事技术，2004〔5〕：25. [19] 吕有信，张正明.大面积软组织挫伤并特殊体位性窒息死亡1例[J].法医学杂志，2003，19〔3〕： 166. [20] 陈龙，顾云菊，施振忠，等.2例体位性窒息死亡的法医学鉴定[J].中国法医学杂志，2001，16〔4〕： 231-232. [21] 李凡， 莫耀南， 马淑玲， 等. 躯体悬挂致体位性窒息死亡1例[J].中国法医学杂志，2001，16〔3〕： 182- 182. [22] 邵建立，贺萍.体位性窒息死亡1例[J].法医学杂志，2000， 16〔2〕： 120. [23] 宋祥和，项剑，李保林，等.小鼠限制性体位窒息模型的建立[J].江苏医药，2023， 42〔2〕：196-198+249.