2023年事故调查及处理报告.docx

事故调查及处理报告 2023年9月13日6。45，化工一厂芳构化加热炉熄火，重新点炉时发生闪爆，造成加热炉对流室的弯头管箱盖板撕开、一名司炉工受轻伤，直接经济损失约4.8万元，是一起人为操作管理事故，事故经过及处理决定如下。 一、事故经过 2023年9月13日6。15班长陈允庆在中控室发现甲醇断量，王小江和陈允庆先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然断量，造成加热炉的进料量波动增大，炉出口温度随之降低，由于炉出口温度与燃气阀连锁，导致燃气阀开度至20230%。 6。38冯斯学发现燃气阀不断开大炉膛温度仍下降，判断可能炉火已熄灭，便对讲机呼叫王小江去查看炉子的运行情况，王小江到加热炉发现主火嘴和长明灯都已熄灭，便关闭主火嘴燃气阀（未关长明灯燃气手阀），同时对讲机通知冯斯学加热炉已经熄火。 6。42王小江回中控室取打火机与陈允庆前往炉区点火，王小江到加热炉二层平台配合点火，陈允庆点着火把准备点火，在距点火孔20公分处火焰被吸入炉膛，发生闪爆，造成对流室两侧弯头管箱的盖板被撕开，王小江被从看火窗冲出的高温热气烧伤左手臂。 二、原因分析 1、直接原因。 违章操作。加热炉主火嘴及长明灯熄火后，只关闭主火嘴的燃气手阀，未关闭长明灯的燃气手阀，造成大量的可燃气体进入炉内，而且重新点火时未吹扫炉膛就直接点火，酿成此次闪爆事故。 2、间接原因。（1）平安意识差，经验主义严重，认为熄火时间不长，直接点火不会有事，也可以缩短工艺的调整时间。 （2）班长指挥管理不到位，对炉子重新点火未进行把关，在未确认点火准备工作的情况下进行点火操作。 （3）出现异常情况时判断及操作滞后。阀位出现波动，未及时将自动改为手动，恢复“正常〞阀位状态。而且主操缺乏经验，改手动操作涉后，阀位恢复偏慢，操作的预判性差。 （4）班组缺乏指挥汇报协调沟通。首先，甲醇泵是否能尽快恢复正常，主操不清楚，不利于操作调节；其次，主操没将炉子熄火时间告知司炉工；第三，对于点火前准备工作情况也互不了解。 三、整改措施。 针对事故的原因，提出以下整改措施，并举一反三，落实相关平安措施，杜绝类似事故的发生，确保今后生产平安运行。 1、修订炉子操作口令；设置警示牌；修改燃气控制参数，设定开度上限为80%；安装火焰报警器。 2、完善dcs系统机甲醇泵启停指示。 3、对芳构化加热炉进行技术改造，将自然通风改为强力通风（热风），既可节能也可稳定操作。 4、安装工厂局域网，利于工厂、部门领导对现场生产状况了解并实时监督管理。 5、推行电工现场值班。 6、加强设备管理，做好设备维护保养；开展设备“四懂三会〞活动。 7、完善生产指挥及汇报制度，炉子熄火后，重新点火必需由部门领导指令。 8、制定天然气使用巡查管理制度，梳理天然气流程，加强天然气操作，关键阀门设置警戒牌，杜绝天然气管线跑漏窜。 9、完善岗位上岗制度，严肃转正上岗、转岗、复岗的培训及考核；强化岗位练兵，应急处置的培训；加强部门班组平安活动，领导带头参加；标准班组指挥汇报沟通机制。 2023、根据岗位的实际需要，配足指挥领导干部和员工。 11、开展生活日活动，发挥厂长信箱作用，多听取员工心声。 12、全员学习一些急救方法，如心脏复苏，烫伤，蛇咬等。 13、全厂各部门认真总结事故，吸取教训、警钟长鸣，杜绝类似事故的发生。以班组平安活动等形式进行学习教育，并做好记录。 四、事故处理。 针对事故原因，根据公司相关规定，事故处理如下。 1、陈允庆。当班班长，负有指挥操作处理不当、违章操作的直接责任以及管理责任，予以扣罚当月绩效奖、罚600元，并记大过一次。 2、王小江。当班司炉员，负有违章操作的直接责任，予以扣罚当月绩效奖、罚500元，并记过一次。 3、冯斯学。当班主操，负有操作处理不当、汇报沟通不及时等间接责任，予以扣罚当月绩效奖。 4、李奎。负有业务培训不到位责任，处分300元。 4、李强。部门负责人，负有部门全面的管理责任，处分800元。 5、吴飞。工厂第一负责人，负有全厂全面的管理责任，处分202300元。 6、高方志。总经理，负有管理不到位责任，处分3000元。 化工一厂2023年9月17日 第二篇：事故报告调查及处理制度事故报告调查及处理制度 依据铁道部铁路交通事故调查处理规那么和路局有关规定，明确伤亡事故报告、调查、处理、分析、统计等程序和要求，并建立工程部事故信息报告 1.要在事故发生后半小时内 报告集团公司平安质量部，并及时填报事故概况表，于5小时内网传集团公司平安质量部和主管领导。要填报齐全，发生事故时间、地点、人员（姓名、年龄、职务、民族），事故经过； 2.事故发生后，未及时向集团公司平安质量部报告的，超过1小时视为迟报，超过6小时视为漏报、瞒报，报告情节与事实严重不符的，视为谎报。凡发生迟报、漏报、瞒报、谎报事故的，一律按有关规定对责任有关人员进行责任追究。 3.调查事故或配合上级调查事故时，必须做好以下工作。 （一）保护事故现场。事故发生后，在采取措施抢救人员和财产，防止事故扩大的同时要做好现场保护，为抢救人员或恢复生产必须移动事故现场物件时，必须做好标记，采取摄像、摄影、绘图等方法记录事故现场原貌，妥善保存重要痕迹和物证等。 （二）配合调查事故。发生重伤及以上事故后，要及时赶赴事故现场，查找与事故有关的证据，收集整理有关材料，全面查清作业过程，按规定整理有关事故档案材料，上报集团公司平安质量部。 （三）坚持“四不放过〞。在事故分析中要严格执行事故原因未查清不放过，责任人员未处理不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过的要求。 第三篇：事故调查、报告及处理制度事故调查、报告及处理制度 1目的 为了及时调查、报告、处理和统计平安生产事故，采取积极预防措施，杜绝同类事故的再次发生，依照国家法律、法规及上级单位的规章制度，结合公司实际情况，特制定本制度。 2适用范围 本制度适用于公司负责处理的各类平安责任事故。 3事故现场处置 3.1事故发生后，现场人员应立即按规定程序上报；同时，事故发生部门负责人应迅速组织实施现场应急措施，快速撤离现场人员，对事故现场实施围挡，防止事故蔓延、扩大，并负责对现场实施管控措施。 3.2事故导致人员伤亡时，应进行力所能及的现场救助；同时拨打12023 报警并做好现场保护。 3.3任何人不得随意破坏事故现场，如特殊情况需要对现场进行处理时，应对现场做摄影、摄像记录并做必要标记。 4事故调查 4.1成立事故调查小组 事故发生后，公司应即成立事故调查小组。总经理担任组长，分管平安生产工作副总经理担任副组长，小组成员由平安办、综合部、工会等职能部门人员组成。 4.2制定事故调查工作方案 调查小组根据事故的具体情况制定事故调查工作方案，明确调查组织分工、调查小组工作职责、工作任务和调查工作要求。 4.3召开事故调查小组第一次会议 调查小组组长主持召开事故调查小组第一次会议。会议通报事故发生的根本情况，抢险救援情况，宣布调查工作方案，明确人员分工和任务，调查小组组长对调查工作提出要求。会议要形成会议纪要。 4.4事故调查取证 （1）组织事故现场踏勘，向当事人及目击者了解事故发生经过，提取事故现场存留的有关痕迹和物证，编写事故现场勘察报告； （2）收集事故的事实材料，包括。事故汇报记录、伤亡人员统计表、赔偿协议、尸检报告、遗体火化记录、死亡证明、医院伤害程度证明等。以及事故发生前生产设施、设备状况，有关技术文件和规章制度及执行情况，工作环境状况，受害人和肇事者的技术状况、健康状况等。同时收集事故发生单位、相关单位和部门的文件、规章制度、报表、台帐、记录、图件和向调查小组提供的书面证明等； （3）获取证人证言，包括调查询问笔录和有关人员提供的情况说明、举报信件等。调查人员制订事故调查询问方案和询问提纲，明确调查询问对象和询问内容，对事故现场目击者、受害者、当事人和相关管理人员、负有监督管理职责的人员进行调查询问。对事故发生负有责任的人员必须调查询问。认定的责任者的违法违规事实应当有2个以上的证人证言或其他有效证据； （4）统计事故直接经济损失 按照有关标准统计事故直接经济损失，编写事故直接经济损失表（详见附件1），由事故发生单位及公司各级领导签字认可，并加 盖公司公章； （5）组织技术鉴定 对于重大生产平安事故以及事故原因复杂的一般事故，事故调查小组应委托具备国家规定资质的单位进行技术鉴定。承担技术鉴定的单位或专家按照相关要求，在调查小组的领导下，依法认定事故发生的直接原因和相关事故参数，并向调查小组提交完整的技术鉴定报告。 5事故分析 5.1事故原因分析 事故原因分析包括直接原因分析和间接原因分析。从机械、物质（能量源和危险物质）、环境的不平安状态和人的不平安行为两个方面分析事故的直接原因；从技术、教育、管理、人的身体和精神方面分析事故的间接原因。 5.2事故性质分析 根据事故原因进行事故性质分析，对事故严重程度以及是属于责任事故或非责任事故作出认定。 5.3事故责任分析 根据事故调查所确认的事实和直接原因、间接原因、事故性质，结合有关部门、有关人员（岗位）的职责和行为，对事故责任加以分析判断，确定事故责任人（直接责任者、主要责任者和领导责任者）。根据事故的后果、事故责任者应负的责任、是否履行职责及认识态度等情况，对事故责任者依法提出明确的处理建议。 5.4召开事故分析会 事故调查小组组长主持召开事故分析会，由调查小组成员，事故 相关部门、相关人员参加。会议通报事故调查情况，分析事故原因，公布调查结论，针对性地提出事故防范和整改措施建议，有效防止同类事故的再次发生。 6事故调查报告 6.1协调事故处理意见 根据事故原因分析、事故责任人的违法违规事实，调查小组提出事故处理初步意见，并与事故相关部门、相关人员进行充分的协商、讨论后，提交调查小组组长主持的会议审查。 6.2形成调查报告初稿 主办工作人员负责撰写调查报告。事故调查报告内容应包括：事故发生单位概况；事故发生经过和事故救援情况；事故造成的人员伤亡和直接经济损失；事故发生的原因和事故性质；事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；事故防范和整改措施。 事故调查报告附件资料包括。调查小组成员签名表，伤亡人员统计表，事故直接经济损失表，事故现场示意图，现场勘察（或技术鉴定）报告，主要证据清单。 6.3调查小组审查事故调查报告 调查小组组长主持召开事故调查小组全体成员会议，审查事故调查报告。审查的主要内容是：事故经过是否查清楚；原因分析，性质认定，责任分析是否准确；报告撰写是否符合要求等。发现存在问题的，根据实际情况补充调查或修改事故调查报告。 6.4向上级单位或政府部门呈报调查报告。 事故调查报告审定后，按规定程序向上级单位或政府部门呈报，并等待批复文件。 7事故处