2023年事故分析报告格式.docx

事故分析报告格式 一、标题：事故（故障）分析报告 二、事故（故障）时间、地点、经过描述 时间写明年月日及钟点； 地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格； 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。 三、事故（故障）损失计算 1、直接经济损失。事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失。事故（故障）造成生产线停产的减产损失。 四、事故（故障）原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、平安规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。 预览： 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故（故障）原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修； （4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）自然灾害； （8）人为破坏性事故； （9）其它原因。 五、事故（故障）定性分析 1、是否是责任事故（故障）。 2、重大事故或一般事故（故障）。 六、事故（故障）责任人的处理意见 按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处分。 七、防范措施 1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。 事故分析报告 （一） XX市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人（其中男7人，女30人），重伤12人;损毁厂房、民房、仓库2023200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。本文分析XX市某高级烟花厂根本情况、事故发生的经过和原因，总结教训并提出相应改进措施。 二、事故分析 XX市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人（其中男7人，女30人），重伤12人;损毁厂房、民房、仓库2023200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。 （一）XX市某高级烟花厂根本情况 XX市某高级烟花厂位于该市XX县区外海镇麻一管理区，距市区中心约5公里的山坳里，占地面积2万平方米，建筑面积3700平方米。该厂建于1992年，1993年底投产，是经XX市工商局注册登记的全民所有制企业。企业法人代表先后由XX市土产进出口公司（下称某公司）总经理罗宗祥、梁清鸿担任，证照齐全。但该厂建成后即一直租赁给港商张梓源经营至出事前，某公司一直没有参与经营管理。1999年烟花产量8。87万箱，产品全部出口，创汇额127万美元。 （二）事故发生的经过和原因 1、事故发生经过 经事故现场勘察和调查询问及专家组调查，实验分析，此次事故可以排除自然灾害所致和人为成心破坏造成，已认定是包装二车间装配工万某（男，现年24岁）操作不当所致。对此，万某本人已作供认。当天上午8：05分，万某用气动钉qiāng对一枚火箭烟花进行装配时，连打两钉都错位，意外引燃所装配的火箭烟花;此时工人丁某（已死亡）正领料路过该处，火箭烟花引燃其手推车上的原料，并引爆了包装二车间内大量待组装的火箭烟花半成品及成品，致使大量火箭烟花四处飞窜，从而引爆了装配车间的成品、半成品;巨大冲击波又引爆了原料库和半成品库内的易燃易爆物品，形成殉爆。爆炸总药量约7吨tnt当量（相当于15吨黑huǒ药），整个厂区瞬间被炸成废墟。万某本人发现烟花爆燃即迅速逃生，受重伤，后经治疗，现已批捕归案。 2、事故原因 a、事故直接原因 （1）装配工万某操作不当。万某于爆炸事故发生前一个多月（5月24日）经在该厂做工的哥哥（已在事故中死亡）介绍进厂，在事故发生前3天未经培训就被安排到包装二车间装配岗位打气钉。在当天作业中，万某由于操作不当，气钉打错位置引燃火箭，以致发生燃爆。 （2）擅自扩建厂房、改变局部厂房用途。1993年初，厂方未按有关规定报建，擅自在包装车间和原料库之间的空地上扩建4幢装配车间，破坏了原有的平安间距，使工房与huǒ药库之间的平安距离由原来的49。5米缩至13米;后又擅自将其中两幢装配车间改成半成品仓库，使包装车间、半成品仓库到原料库连成一线，埋下一旦爆炸殃及全厂的严重隐患。 （3）厂内原料和成品、半成品存放量过大。此次爆炸经专家鉴定爆炸总药量约为15吨黑huǒ药，证明该厂原料、成品、半成品存放量大大超过原XX市公安消防部门核准的1。5吨的huǒ药储量。 （4）盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。该厂年产量从报建设计的5万箱增至1999年实际产量为8。87万箱，职工人数从立项时核定的42人增至事故前229人。生产规模扩大、人员密集而厂区面积没变，致使这次爆炸事故发生时造成重大人员伤亡。 b、事故间接原因 （1）厂方平安生产制度不健全，责任不到位。该厂不但擅自扩建厂房、严重超量存放原料、违规扩大生产规模，而且不按平安标准组织生产。厂内的平安生产制度不健全，责任不落实;新工人上岗前不经平安培训教育，尤其是带药生产工序人员也不经平安培训考核就安排上岗;工厂没有按规定设立平安管理员。该厂投产后曾发生过平安生产事故，但都未能引起足够重视。特别是“3。11〞江西萍乡烟花爆炸事故发生后，厂方仍无动于衷，没有及时采取措施，消除事故隐患。 （2）江门某公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、平安生产的监管。某高级烟花厂是XX市某公司以创办出口创汇基地为由，于1992年成立的全民所制企业。该厂建成后即租赁给港商张梓源经营，但一直以某公司名义申领各种证照。某公司领导虽然仍作为工厂法人代表，却长期放弃对工厂生产经营、平安生产的监管。特别是在平安生产方面依赖港商管理，对港商违反平安生产规定，不断扩大生产规模、擅自加建厂房明知而不予制止，使事故隐患不断扩大。 （3）有关职能部门把关不严，监督检查不力。 XX市外经贸委没有履行平安生产管理职能。XX市外经贸委作为市某公司及其高级烟花厂的行政主管部门，对某高级烟花厂存在的诸多严重隐患早已发现，但未予及时制止。在没有到该厂进行平安检查和要求该厂提供有关报批材料的情况下，就在该厂上报的许可证审批表中加具意见，使该厂得以通过有关部门的审批，从而在隐患严重的条件下继续生产。 XX市工商行政管理局管理不到位。XX市某高级烟花厂由港商租赁，经营权发生变化长达8年之久，而市工商局一直未能发现并年年给予通过年审，致使港商能够利用全民所有制企业的一系列政策，尤其是把营业执照用于办理易燃易爆平安生产许要证。 省、市公安机关审批把关不严。省公安厅治安处对核发把关不严。1993年2月，XX市某公司没有按烟花生产企业标准上报设计方案，虚报原料仓库最高储存量为15吨，省公安厅治安处未按有关规定进行审核和验收，就同意按15吨的储存量核发许可证，使该厂原料仓比XX市公安消防部门原核定不得超过1。5吨的最高储存量扩大了2023倍;1998年2月，换发许可证时，仍不认真审核，未能发现问题。XX市公安局在审核某高级烟花厂购置国家控制的民爆物品时把关不严，厂方申报多少就批多少，在爆炸事故发生的当月就违规批准其购置了40吨（其中：黑huǒ药、发射药各2023吨）。 有关监督部门（包括市公安局、江海公安局、麻园派出所、市安委办）平时监督检查只检查防火、防盗而无视检查防爆隐患。上述部门自该厂投产以来，每年都检查屡次，但没有一次能对该厂厂房布局不合理、超量存放原料这两大重大隐患提出整改意见。可见，这些部门的检查工作马虎，管理不到位，有关人员缺乏必要的专业知识。1993年8月18日，市消防部门检查该厂时，曾发现该厂违规扩建厂房，也提出了“新增建的工房马上补办报建手续，按消防要求，如不合格，应立即停止使用〞的整改意见，并将整改意见分别发给市外经贸委、原XX县区公安分局、某公司、某高级烟花厂，但有关部门都没有催促落实。XX县区外海镇建委报建审批把关不严。1993年某高级烟花厂建成投产后，外海镇建委不按标准要求的距离，批准在紧邻某高级烟花厂西南方建起飞龙机械厂等3家工厂和45间（座）民房，致使这次爆炸涉及某高级烟花厂外局部厂房和民房，增大了伤亡和经济损失。 综上所述，江门“6。30〞特大爆炸事故是XX市某高级烟花厂、XX市土产进出口公司及有关职能部门违反有关法规和制度而酿成的重大责任事故。 （三）教训和改进措施 “6-30〞特大爆炸事故造成伤亡沉重，教训惨痛。这说明我省一些地方、一些企业，对平安生产不重视，“要钱不要命〞，措施不落实，平安管理存在不少漏洞。我们应当痛定思痛，认真吸取“6。30〞特大爆炸事故的惨痛教训，举一反三，以更加坚决的态度，采取更有力措施，把平安生产工作落到实处。 1、必须从讲政治的高度重视抓好平安生产工作 江门“6。30〞事故的发生决非偶然，归根到底是我们的一些领导干部和国家机关工作人员，缺乏对国家对人民负责的精神，对人民群众生命财产平安麻木不仁不讲政治，不讲正气，失去人民公仆本色的一个表现。通过对“6。30〞事故的教训总结，通过对事故责任人的查处，通过重新学习江总书记关于平安生产工作的一系列重要批示，要使全省各地、各部门、各企业充分认识到平安生产工作关系到国家和人民生命财产平安，关系到人民群众的切身利益，关系到经济的健康开展和社会稳定。从而确立平安第一的思想，把抓好平安生产放在首要位置。各级领导、各主管部门，要时时刻刻以党和国家的利益为重，以人民生命财产为重，以社会安定为重，切实抓好平安生产，落实平安生产责任，把全社会的平安事故控制在最小限度。 2、必须严格按国家设计平安标准进行布局和建设企业 尤其对容易发生事故的行业，在厂房布局、生产工艺、包装、运输、管理等方面，都必须严格遵守国家有关规定。XX市某高级烟花厂1992年经有关部门审查批准建成后，为扩大生产，又于1993年3月份，未按有关规定报建批准，擅自在厂区内扩建了4幢装配车间;且随意扩大生产规模，严重超存原料，擅自改变局部厂房用途。造成从包装车间、半成品仓库到huǒ药库形成了连成一线的危险源，以致事故发生时引起一连串的爆炸，大量人员伤亡，教训是极为深刻的。今后对烟花爆竹生产企业，政府有关职能部门必须严格按设计平安标准进行布局和建设，企业需要扩建、改建和改变厂房功能增加产量的，必须按国家用关规定报建报批，不得随意改建、扩建、扩大生产规模，不得改变原批准厂房的功能，以防出现新的事故隐患。根据我省珠江三角洲地区经济开展的情况，结合产业结构的调整方向，今后我省珠江三角洲地区XX县区城镇以上人口密集的城市，不再审批新的烟花爆竹企业;现已存在的，要限期关闭。对其他地区的烟花爆竹企业，要立即停业整顿，由公安部门要同有关部门按国家标准逐一重新审查，不符合平安生产条件的，要坚决关闭。对主管部门单方面批准投产和厂家未经批准而擅自改建、扩建和扩大生产规模，改变厂房功能以及政府有关部门不按规定审批的，无论是否造成严重后果，都要严肃处理。 3、必须抓好平安生产责任制和平安生产培训教育工作 XX市土产进出口公司和某