2023年事故分析研讨会.docx

事故分析研讨会 1.配线架告警电源线短路火灾未遂事件 一、简述 2023年5月23日，于楼通信站测量室内，为配线架告警器提供直流-48v电源的线路因老化、挤压磨损，绝缘下降，与配线架体发生断续短接，电源线与配线架体接触的外皮局部碳化并烧焦了压在电源线上的跳线，因值班人员发现及时，站领导、平安、技术人员认真排查、消除了火灾隐患没有引发火灾事故。 二、事件经过 2023年5月23日上午8。2023时许，于楼通信站测量机房值班维护员人员闻到一股电源线烧焦的气味，值班员立即对测量机房内的用电设备、接线插排、墙壁开关、插座及空调线缆进行了排查，未发现有异常现象。后又对配线架的告警电路、保安单元进行了检查，没有发现异常，他们将问题现象立即汇报给平安员及站队领导。8点20分，站长组织相关技术人员一起来到现场，经过分析，疑心是配线架的外来串电或直流供电电路出现问题。于是重点对配线架保安单元、告警供电电源线路进行排查。经过大家认真细致的检查，发现3列配线架顶端的跳线有局部发黑，电工用绝缘工具拨开跳线层后，看到为配线架告警器供电的-48v线缆局部绝缘皮已碳化、破裂。 技术人员立即对该电源线停止供电，并对跳线下面的所有电源线进行细致检查，撤除、更换有破损、使用年限长，线径细的电源线，并按照标准要求电源线与信号线缆分开布放。 三、事件原因分析 1.配线架告警设施安装施工时，没有按照标准要求将电源线路与信号线路分开布放； 2.装机跳线长期与电源线挤压，造成最底层的电源线破损、老化绝缘下降，与配线架金属立架虚接短路，烧焦绝缘层。 四、事件教训 1.电源线短路极易酿成火灾，造成巨大的损失。 2.工程施工安装过程中，存在的施工质量问题，大多是隐性的，要经过较长的时期才能暴露出来。 3.要提高员工的平安隐患排查能力，熟练掌握与岗位相关的施工、操作标准，对发现问题，不管大小都要及时整改，防止小事酿大患。 五、防范措施 1.公司各单位要以此次事件举一反三，对本单位机房内的用电设备设施全面细致进行一次隐患排查，认真查找本单位是否存在相类似的问题，排查出的平安隐患能整改的按照标准立即整改，暂不能整改的要制定平安防范措施，并上报管理部门。 2、要加强岗位员工平安意识、技能的教育和培训，熟练掌握属地设备设施的维护检查标准和操作规程。 3.工程工程施工、操作，要严格按照标准施工、操作。 4.公司工程、技术、运维主管部门要加强对工程安装质量的监督、检查、验收管理，确保工程、安装质量符合设计标准要求。 5、对待各项工作都要高标准严要求，尤其是平安隐患，事故源于隐患，我们一定要认真遵循“细查、严管、深究〞三大法宝，把各项隐患消除在萌芽里，杜绝各种不平安事故的发生。 2.车辆自燃事故 一、事故经过。2023年4月23日下午14点，综合车队驾驶员，驾驶辽l-00494奥迪小轿车在XX县区香稻路由南向北行驶至世纪岗南30米处遇交通信号红灯时减速慢行，突然发现仪表盘发动机故障灯eps和防抱死abs灯亮起，车身发抖，前机盖缝隙冒出黑烟，驾驶员立刻停车、关闭点火开关，取出车载灭火器展开灭火自救，同时带车人立即拨打119火警 报警、通知综合车队及公司相关部门，并到路旁于艳饭店借用4只5公斤abc干粉灭火器进行灭火。公司领导及相关部门、单位人员接到通知后携带灭火器先后赶到现场组织指挥灭火自救，设立隔离带疏导行人和其它车辆远离现场。由于当天风力较大，火势难以控制，14点15分，消防车赶到现场，将火熄灭。此次事故造成奥迪车前部机箱内所属部件和左侧轮胎全部烧毁，经济损失20638元，无人员伤亡。 二、事故原因分析 1、事故车辆于2022投产使用，至今已经使用了12年，行驶里程44万公里，该车冷凝器电子扇、空调电源线接线盒处绝缘层老化造成短路起火引发该车自燃，是事故的直接原因。 2、该车冷凝器电子扇、空调电源线接线盒处短路起火引燃周边可燃物（助力泵壶、防冻液壶、轮胎等塑胶部件），烧断汽油供油胶皮管，管内残存的汽油喷出，事故发生时风力较大致使火势加大是事故的间接原因。 三、整改措施： 为认真吸取这起事故的深刻教训，确保公司交通生产平安，针对这起事故暴露出的问题，提出如下整改措施 1、强化全员平安教育工作，加强对车辆机械常识和维护保养的培训和学习，提高全员的设备平安管理维护水平； 2、以4.23平安事故案例分析为切入点，举一反三，认真分析，吸取事故教训，提高驾驶员的平安意识和驾驶操作技能，增强应急反响能力和处理突发事件的能力，做到驾驶车辆有告警、异常要立即靠边停车排除隐患，杜绝类似事故重复发生。 3、资产管理部门及车辆使用单位要进一步加强车辆的一保、二保和日常维护、保养、检查工作，做好车辆平安技术性能及设备、设施完整性评估，有效识别重点设备、设施的危害因素，制定防范削减措施，严控设备设施风险； 4、组织开展车辆平安技术状况专项检查整治工作，重点检查整治电路（线路绝缘层、电器接头等电源部位）、油路、刹车、转向、轮胎、灯光等系统，发现隐患问题及时整改，严禁设备“带病〞运行，一时整改不了问题设备，一律停用或封存。 5、针对车库、库房、活动室、办公室等场所进行全面平安检查，重点检查是否存在易燃易爆物品、灭火器等消防设备设施配备是否符合要求、定期校验，对车库杂物进行清理。 3.操作失误酿成中断通信的重大事故 一、事故经过 2022年2023月11日某省通信工程公司在某市进行控交换设备扩容工程。上午2023点2023分在布放电源柜的直流电源线时，由于原有电源线塞的很满，新布放的线很难穿过，施工人员就小心翼翼的把要放的新电源线固定在一把长螺丝刀上。并用绝缘胶带将长螺丝刀的裸露的金属局部包好，然后很快就把新电源线穿好。这时他发现要接新电源线的接线柱与相邻的接线柱缝隙太小且有点歪，他就想用螺丝刀去“撬一下〞。万万没想到由于用力过猛突然滑脱，使得螺丝刀上的绝缘层被电源接线柱碰破，而螺丝刀戳到了机壳上。致使48伏电源短路中断了交换机的电源，使得1万门的交换机瘫痪。等值班人员换上保险送上电，恢复数据重新运行交换机，时间过去了13分钟。 二、事故原因分析 事故原因很简单，但造成的后果很严重。整座城市的 中断了13分钟，给当地电信局造成了无法挽回的损失。 1.工程工程负责人严重失职，在工程管理上严重失误。对交换机扩容工程的风险性估计缺乏，是造成事故的主要原因。 2.施工人员虽然针对带电作业采取了防范措施，但是缺乏经验，对其操作的重要性、危险性估计缺乏，麻痹大意操作失误是造成事故的直接原因。 3.工程工程负责人在施工方案中没有针对扩容工程的特点制定相应的技术措施，预防措施及应急预案。致使事故发生后措手不及延误了时间，这是造成事故更加严重的技术原因。 三、主要教训 1.针对工程特点应选派责任心强，经验丰富的人员担任扩容工程工程的负责人，制定多套风险应急予案。加强对全体员工的风险意识教育，增强和提高应对突发事故的应变能力。 2.工程中的关键工序要选派有经验的技术人员。对于工程中确实有风险、难度很大的关键工序要会同技术、运维、平安等部门制定施工方案，减小风险，躲避风险。 4.管道人孔内违章作业亡人事故 一、事故经过 202x年3月份某省邮电工程公司施工队在某市进行管道电缆施工。工程进入后期阶段，7月29日上午8点30分施工人员张某、谢某、王某三人到第8号巷道人孔测量气压，到达施工现场后张某翻开井盖随即跳进人孔，这时王某接到一 后，因需办理其他事情离开，二十分钟左右王某回来发现两人都已经躺在人孔中，赶紧打 报告队长，待队长组织人力将两人救至地面，经抢救无效后死亡。 二、事故原因分析 各相关部门立即赶赴事故现场，会同当地公安、医院、防疫、城建等部门成立事故调查组。对事故发生的经过、原因进行了调查、分析、取证。并做出结论： 1.井内有毒气体主要成分硫化氢致人中毒而死。 2.施工人员平安意识淡薄，违反操作规程操作。 3.监控人员责任意识差，没有履行监督职责。 三、事故教训 1.施工人员严重违反操作规程进行操作。密闭空间作业应签发作业许可，确定具备作业条件平安后，方可实施作业。该作业人员没有将井盖翻开通风换气，测试有毒有害气体浓度，确认作业条件平安后执行作业。上下人井时要使用梯子。 2.施工人员平安意识淡薄，麻痹大意。施工队已于3月i5日就进驻该市进行管道电缆施工，并没发生过任何事故，工程接近尾声思想麻痹大意。 3.施工人员缺乏平安知识。施工人员不清楚井下有毒气体在不同的季节、不同的施工阶段浓度不一样，侥幸误认为前期一直在井下干活挺平安的。 5.因太阳能热水器供电线路短路引发火灾事故分析 一简述。2023年7月27日8时2023分，公司体育馆发生一起因太阳能热水器数据线短路引发的火灾事故，未造成人员伤亡，直接经济损失400元。 二、事故经过： 2023年7月27日早8点2023分，三泰公司体育馆管理员刘发军，发现在体育馆储水箱房楼外的2楼拐角处，引上的太阳能热水器保温管线发生燃烧，急忙拨打119报警，同时通知体育馆负责人张维宇迅速切断馆内总电源，并组织人员使用灭火器进入各楼层对楼外引上线路进行灭火，3分钟后，将火扑灭。5分钟后，消防车到达现场，将余烟之处进行了喷水熄灭，直至现场无烟。8点25分撤离现场。 三、事故原因 1.直线、属地平安监督责任不落实，太阳能热水器设备没有按照标准标准要求施工安装，安装质量不合格。三泰体育馆使用的是盘锦兴隆台生源热水器经销处安装的清华阳光联集管式热水器，其采用非阻燃聚乙烯保温材料与数据线、水管伴热带一同捆扎引上至4楼楼顶。厂家施工中，没有按照标准要求，对隐蔽电源接头进行电焊连接并加装阻燃管。由于长期使用，造成加热带接头局部接触不良，过热溶化、造成短路，热水器的伴热带电源控制电路没有平安保护装置及时断电，引发火灾事故。 2.属地员工平安责任意识差，监督隐患整改落实不到位，缺乏有效的监督、检查、验收，没有形成闭环管理。 前期由承包单位对体育馆主要设施检查中，就发现了热水器因数据线线路短路发生故障问题，并于三月份与厂家联系维修。要求厂家撤除原有热水器的主体加热电源，只保存使用其电机循环供水设备功能。厂家在维修过程中，没有按照要求撤除热水器水管线的电加热带的供电装置，致使伴热电源线仍然带电，没有消除平安隐患。 3.对承包商缺乏有效监督管理，三泰公司相关部门未对生源热水器厂工人安装施工及隐患整改维修过程进行有效监控，致使隐蔽工程的伴热电源线没有按照标准要求进行焊接并加装阻燃管，以及应该撤除的电源线路没有撤除，埋下平安隐患。 四、事故教训 1.电源线短路极易酿成火灾，造成巨大的损失。 2.工程施工安装过程中，存在的施工质量问题，大多是隐性的，要经过较长的时期才能暴露出来。 3.对发现隐患问题，不管大小都要及时彻底整改，按照要求做到闭关环管理，确保隐患整改有效落实，防止小事酿大患。 4.对承包商疏于监督管理，员工缺乏平安责任意识，对企业平安管理都会造成巨大的影响。 五、防范措施 1.公司直线责任部门要严格执行承包商管理制度，加强对施工现场、质量、平安的监督管理，平安源于设计、