2023年临床医学实习报告.docx

临床医学实习报告 临床医学实习后，感想诸多，实习活动已经结束好长时间了，但是直到今天，实习留给我的思考还在脑子里面回想。我不知道那些感觉、那些思路要在我心里停留多长时间，也不知道这些思路留在心里面是好还是坏。自打有了那样一些经历之后，整个人都有所变化，现在仿佛还在变化着。对我来说这次实习心得作业仿佛比以往任何一次作业都要困难，犹豫了很长时间不能下笔。脑子里面的东西从来没有像现在这样多，但是难以将它们定位。如果下面说得太乱，还希望大家见谅。     给我印象最深的是王教授讲的〞结合临床量表治疗强迫症患者〞.在那次课中,我第一次全面接触到了如何誊写患者病历.     病历的誊写要表达以下几个局部:     1患者的一般情况.姓名,年龄,职业,籍贯,住所等等.     2主诉情况.即患者家属提供的有关患者的情况.     3患者的现病史.患者提供的有关自己的现在患病情况.     4患者的既往史.患者或家属提供的有关患者以前患病的情况.特别注意要确定,患者是否有器质性脑外伤,还要特别考虑患者是否有酒精依赖.     5患者个人史.包含有顺产与否,父母性格,生活环境,工作情况,学习情况,烟酒史,婚姻恋爱史,家族史等等     6精神科检查.意识障碍检查,感知觉障碍检查,思维活动障碍检查,注意力障碍检查,记忆力障碍检查,智力活动障碍检查,有无自制力检查,情绪情感活动障碍检查,意志行为活动障碍检查等等.     7量表测评,B超检验报告,X光检验报告等等.    据王健老师介绍,全部报告要在72小时内全部写完,其中任何一项没有完成,都要打回去从做,不能给患者确诊.     这局部的病历誊写要求介绍,只占全部实习教学内容的一小局部,大概只用了不到三十分钟的时间,但是我感觉它对我们医师来讲格外重要.它是医师确诊的主体思路,换句话说就是你医师的思路落实到哪一步,才能给眼前的个案定性的问题.病历的严谨与否能表达一个医院,一个医师医术水平的上下.也严重关系到确诊的准确性,直接涉及患者的就诊与治疗,干系重大.     在以往的教科书上,只是简单谈到要了解求助者的一般情况,躯体病症,心理病症,家庭支持系统结构,要辅助量表测评.但是.书本上的介绍没有王教授的介绍全面.王教授在课堂上明确强调以下几点.     1要凸现既往史.特别要注意排除器质性脑病对神经症的影响.比方肺性脑病,肝性脑病还有腮腺炎.另外不要忘记考虑酒药依赖.     2在个人史局部.(首先老师的层次划分就十分细致,比书本上的周到.另外老师特别强调)从小学到大学的学习生活局部问得要细,几乎是只要患者有挫折就要问为什么.在家族史里,要问父母两系三代内成员近亲婚配情况.     3精神检查局部要充分重视检查患者自制力有无.     还有就是病历报告上面有B超检验报告,X光检验报告.     以上几点是教科书上没有的局部或者没有强调的局部,而那些局部在临床实践中非常重要.按照老师介绍的病历誊写思路,给人以严肃,认真,科学,严谨的感觉.表达了人本的科学精神,值得患者信任的负责任态度.     在王教授结合病历请来患者进行临床教学时,病历中所记述的各点根本全面覆盖了患者的情况,甚至比患者知道的还要多(因为有患者父母的补充在病历里)这一点明显让患者感到吃惊.     据患者陈述,“在入院的时间内,感到病情有所控制,是……吃对了药了……〞     这就是让我感触颇深的小小的〞病历报告〞.