2023年《安全管理职业卫生》之电子制品厂员工三氯乙烯中毒案分析.docx

电子制品厂员工三氯乙烯中毒案分析  　　1999年12月21日，深圳亚之杰电子制品员工宁某，因皮肤瘙痒到医院诊治，诊治过程中医院查出宁某患有中毒性肝炎和病毒性肝炎，于是留院治疗，第二天晚上病情突然恶化，经抢救无效死亡。宁某的死亡，与生前工作中大量接触三氯乙烯有关，属于职业伤害。 　　事故经过 　　宁某，男，20岁，于1999年11月初进深圳亚之杰电子制品工作。12月21日，宁某因皮肤瘙痒10余天，全身出现皮疹、尿少等病症，到宝安区沙井人民医院住院治疗，因病情加剧，于22日晚转深圳市宝安人民医院急诊，急诊室以“中毒性肝炎、病毒性肝炎〞将其收留住院。当天22时30分，宁某突然呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。因宁某有“天乃水〞接触史，医院建议由卫生防疫站鉴定死因，家属及厂方也要求作尸检。深圳市宝安卫生防疫站按照卫生监督程序，12月23日对亚之杰电子制品进行调查，并于2022年1月22日委托中山医科大学法医鉴定中心进行死因鉴定。法医学检查结果：(1)排除因暴力和疾病致死的可能;(2)组织学检查见肝脏组织呈不同程度变性坏死，多处皮肤呈剥脱性皮炎改变。结合宁某生前有三氯乙烯接触史及临床资料，宁某确因三氯乙烯中毒致死。 　　事故分析 　　深圳亚之杰电子制品是一家合作经营企业，生产主机板，有装配作业工人70名，车间南端设有超声波三氯乙烯清洗机2台，无局部机械通风设施，工人上岗时未佩戴防毒口罩、防护眼镜等个人防护用品，三氯乙烯清洗作业场所未形成独立清洗场所，无隔墙，与其他工种混为一体。宁某岗位距离三氯乙烯清洗机15m左右。三氯乙烯清洗剂月使用量约2400kg。工人每天工作8小时，每月约需加班10天，每天约2～3小时。车间空气中三氯乙烯检测结果，共设11个测定点，宁某的工作岗位和清洗岗位三氯乙烯超标5.1倍。根据现场调查情况，深圳市宝安区卫生局向亚之杰电子制品发出卫生监督意见书，限期10天整改。 　　事故教训与防范措施 　　在这起事故中，亚之杰电子制品防止职业伤害的工作有明显的缺陷，从而导致员工的死亡，该公司应对此承担责任。从防止职业伤害的角度讲，该公司应努力做好三个方面的工作：一是寻求其他替代品，减少三氯乙烯的危害;二是在三氯乙烯的主要作业场所设置通风设施，加强通风换气，降低有毒有害气体的浓度和对人体的危害;三是对作业人员配备个人防护用品，如防毒口罩、防护眼镜等，定期对作业人员进行身体检查，或者调换工作岗位等。对企业而言，做好这几个方面的工作其实并不难，重要的问题还是平安意识以及责任心，是否把平安工作放在首要的位置。