2023年《安全管理职业卫生》之一起由二氧化碳引起职业中毒事故的调查报告.docx

一起由二氧化碳引起职业中毒事故的调查报告 　　接江阴市平安生产监督管理局通报，江阴市某拆船厂内发生一起急性中毒事故，已有1例死亡，3例正在市人民医院抢救，事故原因不明的报告，接到报告后，组织相关人员，立即赶到突发事故现场进行调查。 1 事故经过 经现场调查了解，该拆船厂作业人员正在拆解一艘废轮船，在拆解该艘废轮船前，首先对废轮船底部的废油要进行一次清理工作。此次的作业环境是在废船的机舱内。调查结果发现，该艘废轮船的机舱顶距舱底有6个层面，有4名作业人员在进行废油的清理工作，在最底层的甲板中有1人在工作，倒数第2层甲板中有2人在工作，倒数第3层甲板中有1人在工作。该4名工人在无任何防护措施采取的情况下，到机舱进行作业，大约过了1h，工人们突然听见舱顶“喷〞的一声，抬头看见白色烟雾从舱顶下来，未来得及离开作业面的4名工人均昏倒在机舱内，约15min后陆续由同事救出，除在倒数第2层甲板工作的50岁男性患者1例死亡外，其余3例均呈昏迷状态，即被120救护人员送到江阴市人民医院进行抢救。 2 抢救经过 根据江阴市人民医院呼吸中毒科抢救的主治医生通报，被送来抢救的3名工人均为男性，来院时2例神智已清楚，1例仍昏迷，昏迷者年龄为45岁，经过高浓度的吸氧、抗感染药物、对症治疗，即床边心电图的监护，病人30min后清醒。3例清醒后均感有轻度头昏、乏力，无心悸、呼吸困难。患者王某呕吐胃内容物少许。查体见3例T　36.0℃～36.5℃，P　80～85次/min，R　18～20次/min，BP　130～125/75～80mmHg，生命体征平稳。有轻度的口唇发绀，心肺、腹检查无特殊。3例血气分析PCO2为45mmHg左右，PO2为155mmHg左右，未见异常。初步诊断为急性缺氧性脑病。 3 现场调查 为弄清该次事故发生的原因，我们监督、检测人员均穿戴好防护服进入船舱作业面，仔细查看周围作业环境，发现作业环境通风条件极差，整个作业环境几乎没有通风处。监督、检测人员下舱后对CO、CO2、空气含氧量进行了采集，按GBZ/T160.28-2022方法测试，采集的空气H2S样本及时送实验室进行检测。 4 结果与分析 对采集的空气H2S样本，实验室人员按GBZ/T160.33-2022进行了检测分析，其结果：采集点的空气中含氧量为14%，明显低于正常空气中含氧量21%；CO2含量为131332mg/m3，远远超出GBZ2-2022工作场所有害因素职业接触限值≤18000mg/m3的国家标准；H2S未检出；CO在正常范围内。根据现场调查结果，样本的测试结果，结合病人临床表现，认定本次事故为职业性二氧化碳中毒。CO2在工业生产中将其压缩成液态，储存于钢瓶中。经调查，拆解船只一般都在上万吨以上，原船上的防火消防设施较为完备，目前国际通用的用于防火消防设备主要为CO2、氮气为主。该船上装有CO2、氮气钢瓶各120个，由管道通往各消防重点部位，为应对突发事故的发生，消防操作系统十分先进、灵敏。中毒事故发生后经查，用于船上防火消防的120个均已放空，这是在船顶上进行作业的工人误以为船舱下无人在作业，以为存放CO2钢瓶内已无气体，翻开阀门去除钢内剩余CO2而引起的。根据检测结果，结合发生事故时现场的状况及病人的临床病症，可定为CO2中毒事故。 　　 5 建议 　　 本次事故教训深刻，为预防和杜绝类似事故的发生，引起生产单位领导重视，提出以下几点建议：(1)根据中华人民共和国职业病防治法有关规定，凡工作场所存在有害物质，必须进行申报，并进行检测，以确保作业的平安；(2)作为消防所用的器材，一定要有标识。注明消防设备中所用气体、气瓶内气体为满瓶还是空瓶；(3)必须加强船舱内通风换气功能，保证其通风换气次数不小于8次/h，新风量到达每人30m3/h，以确保作业点空气符合卫生要求，防止有害气体对作业人员健康的影响；(4)加强职业卫生知识培训，提高职工的自身保护意识和能力；(5)建立和健全平安生产设施及卫生防护设施，对于装备CO2的氮气的消防钢瓶应定期进行检查和健全操作规程，加强防患措施；(6)定期对工作场所中的各种职业危害因素进行监测，发现浓（强）度超标的设备和岗位，应及时查找原因，必要时更换设备，以确保各种职业危害因素到达卫生标准，到达保证工作场所的平安卫生，从而保障作业人员的身体健康。