2023年《安全管理职业卫生》之一起有机锡引起的中毒事故调查分析.docx

一起有机锡引起的中毒事故调查分析    2022年5月9日，某陶瓷厂有19名工人因头痛、头晕、恶心、小腿抽搐等病症收入当地医院治疗，疑心是职业中毒。我们接到报告后，立即直到现场，经调查证实，为一起因食用被有机锡污染的食用油引起的中毒事故，现报告如下。 　　1 发病情况 　　19例病人中男性11人，女性8人，年龄16～18岁，19例病人均为生产车间工人，其中17人出现抽搐，13人出现头痛、头晕、恶心，6人出现胸闷等病症，病人在进食后第2天开始出现头痛、头晕、恶心等病症。发病主要集中在5月6日～7日，首先出现病症的时间是5月2日早晨。入院后对19名病人进行生化及心电图检查，结果显示，12人血钾低于正常参考值，3人心电图示心律不齐。 　　2 现场卫生学调查 　　该厂于2022年1月投产，主要原料为陶土、釉料、油料隔离剂、色料。全厂职工共340人，其中男170人，女170人，均在同一食堂用膳。5月10日下午我们对全厂局部工人进行了调查，该厂还有其他员工出现类似的病症。1名厨工有头痛、头晕、小腿抽搐的病症，另有2名厨工也出现类似病症（已辞工）。厨工近几天炒菜时食油经加热可闻到异味，该桶油已于5月9日食用完（该桶油是从5月1日晚开始食用的），从5月10日早开始食用另一桶油。经现场调查，该厂所有盛装食用油的桶均是盛装过化学品的铁桶。 　　我们取该厂使用的彩绘原料，经广东省职业病防治院质谱仪分析，所有原料均未检出有机锡。同时分别取该厂5月1日前、5月2～9日和5月10日食用的油，送广东省疾病预防控制中心进行检测。结果显示，5月2～9日食用油中检出有机锡为1.83mg/kg。我们对全厂309名工人进行电解质、肝功能检测，结果显示，206人血钾（2.2～3.4mmol/L）低于正常参考值（3.5～5.3mmol/L），丙氨酸转氨酶升高（44～805U/L）15人。对血钾较低的14名工人进行尿锡检测，尿锡含量为0.148～0.481mg/L，均超过国内正常参考值（0.048mg/L）。 　　3 讨论与分析 　　有机锡主要用于无铅塑料稳定剂的替代品、农药杀虫剂、油漆等的防霉剂、水下防污剂等。有机锡主要有4种（一烷基锡、二烷基锡、三烷基锡、四烷基锡），可通过呼吸道、消化道进入体内，主要毒作用是中枢神经系统损害、血钾降低及血清转氨酶升高。本次调查中血钾低于正常参考值者占66.7％，15人血清丙氨酸转氨酶升高。 　　本次事故的主要原因是，该厂的卫生管理混乱，厨房工作人员的卫生意识差；该厂食用油露天存放，且用盛装过有毒化学品的铁桶盛装，违反了中化人民共和国食品卫生法中禁止使用盛装过有毒有害物质的容器盛装食品的规定，从而造成食用油被有机锡污染引起中毒。我们认为，应加强食品卫生法的宣传，加大食品卫生监督力度，包括食品的运输、贮存、包装材料等环节的监督，同时，加强职工的卫生防护意识。