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安全管理职业卫生
2023
安全管理
职业
卫生
二氧化硫
中毒
事故
案例
分析
二氧化硫中毒事故案例分析
事故经过
某年11月5日,因硫酸生产不正常,经分析认为系统有堵塞,讨论决定停车检修。上午8时,分厂副厂长在班前会上布置工作,由硫酸工段长蔡某负责组织枯燥塔内分酸管堵漏工作(此前已于4日下午3时开始,对枯燥塔用水进行不间断喷淋冲洗)。会后,蔡某安排副工段长刘某带操作工彭某做好各项准备工作,准备进枯燥塔内堵漏。9时许,分厂平安员通知总厂安环科分管平安员和监测站人员到现场办理“高处作业票〞、“罐内平安作业票〞等手续作取样分析,约9时30分办理好各种平安作业手续。
10时,冲洗停止,蔡某、刘某、彭某拿着堵漏工具、平安帽、防酸雨衣、平安带和一具过滤式防毒面具(配7#滤毒罐),爬上枯燥塔后,由刘某从人孔进入塔内堵漏,彭某在塔外平台上协助并监护。工段长蔡某也在塔上监护。工作中,因平安帽前端带子丧失,刘某不慎将平安帽掉落到塔内分酸管的下一层(离人孔高度约1.2m),徒手难于捡取。约10时30分左右,堵漏工作完毕,刘某出塔休息。
此时,因焙烧炉温已降至560℃以下,焙烧炉工把蔡某叫到焙烧岗位,要求空烧升温。蔡叫炉工做了准备,并问刘某、彭某二人(空间对话)搞好了吗刘答:“搞好了〞。11时45分左右,蔡某指挥炉工启动风机,空烧升温。
11时左右,仍在枯燥平台上休息的刘某再次穿上雨衣,戴上防毒面具爬进人孔,彭某用小钢筋弯了一个小钩递给刘某勾取平安帽。彭某抓住人孔内壁,感到气味很重,呛了一口,立即意识到情况不对,赶紧呼叫“刘某〞,没有听回声,向时隐约听到一声倒地的声音,彭某试图冲进塔内救人,但因SO2气味很重,无法呼吸,只好向塔下其它人员呼救。待氧气呼吸器送到,分厂平安员配戴好后进塔将刘某背出,立即在现场对刘某开展“口对口人工呼吸〞和“胸外心脏挤压〞抢救,并使用强心和呼吸兴奋剂等。但终因毒物浓度过高,中毒时间长,抢救无效死亡。
原因分析
(1)违章指挥,违章操作。焙烧炉空烧时,大量SO2有毒气体进入枯燥塔内,使原作业环境完全改变。指挥者在人员尚未撤离检修现场、有害气体不能严密隔绝的情况下,同意并指挥空烧;操作者也在明知已开始空烧的情况下,未重新办理任何手续,再次进入枯燥塔内勾取平安帽,冒险交叉作业,导致急性SO2中毒窒息。严重违反了化工平安生产禁令、进入容器、设备的八个必须,是造成死亡事故发生的直接原因。
(2)组织不严密,平安管理不到位。分厂领导把此次检修只看成一般日常小工程检修来处理,除在晨会上布置工作外,无详细的全面方案,未指定工程检修总指挥和平安负责人,入塔检修与空烧交叉进行。平安意识淡薄,组织协调不力,是造成事故发生的主要原因。
(3)隔离不严密。检修前由于未按规定加装盲板与焙烧炉平安隔绝,而只是用插板隔离。致SO2气体从缝隙泄漏入枯燥塔内,也是造成事故的主要原因之一。
(4)防护不当。据事故发生后采样分析,枯燥塔内SO2含量达13000mg/m3,远远超出了过滤式防毒面具的适用范围,起不到平安防护作用;同时,平安帽平时保管不善,前绳带丧失,造成工作中平安帽掉落,为事故的发生留下了隐患。