2023年3例急性肺栓塞心电图分析 新版.doc

3例急性肺栓塞心电图分析 1 临床资料 例1：患者男性，58岁，因进食后嗳气3月余入院。诊断胃恶性肿瘤明确，行胃癌根治术。术后第8d患者下床活动后突然昏倒在床边，随后马上在床旁行抢救，急诊床边心电图〔1-1〕与刚入院时心电图〔1-2〕比照，消灭窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，Ⅰ导联S波加深。试验室检查：D-二聚体14.63mg/l。患者经全力抢救，无效死亡。 2 争辩 急性肺栓塞〔acute pulmonary embolism，APE〕是临床上急诊发病率及死亡率都很高的心肺血管疾病。有流行病学资料显示，未经治疗的APE总死亡率在30%左右，在血液动力学不稳定的患者死亡率可上升至58%，而经正确诊断及治疗后，死亡率下降至1.5%[1]。由此可见，对APE患者早期、快速的诊断及危急分层尤为重要。心电图〔electrocardiogram，ECG〕作为一项临床常规无创性检查，对于肺栓塞的诊断，鉴别诊断，治疗效果推断具有重要的指导意义。 目前，经过前人的总结，肺栓塞的主要心电图表现可归纳为以下几点：①SⅠQⅢTⅢ，即Ⅰ导联消灭较深的S波，Ⅲ导联消灭明显的Q波和T波倒置；②QRS电轴右偏；③急性右室扩张心电图表现：胸前导联极度顺钟向转位，右束支传导阻滞〔可表现为完全性或不完全性右束支传导阻滞〕；④窦性心动过速，心率多为100～125bpm，临床上心率>90bpm即对诊断有挂念；⑤右胸导联T波倒置，最常消灭于V1～V3导联〔50%〕，V4～V5导联也可累及〔13.6%〕。 在本文的3个病例皆有SⅠQⅢTⅢ的表现，SⅠQⅢTⅢ被认为是肺栓塞重要的心电图转变，特异性高但敏感性低。SⅠQⅢTⅢ的消灭反映了急性右心室扩张，被认为是肺栓塞常见而重要的心电图转变，但并不特异，除了肺栓塞外，亦可见于左后分支阻滞、正常变异等。 3个病例中仅例2消灭电轴右偏，其余两例电轴与发作前无变化。肺栓塞患者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或者不行测电轴变化，但典型的转变多为右偏。 例2消灭了典型的极度顺钟向转位，V1～V6均呈rS型，为急性右室扩张的心电图表现。例1消灭了完全性右束支传导阻滞，有争辩说明，新消灭右束支传导阻滞确实诊肺栓塞患者中，80%证明为肺动脉主干栓塞[2]。 3例中的心率均较快，引起窦性心动过速的缘由，其一是因通气血流比例失调产生缺氧导致，其二是由于肺动脉各级分支严峻堵塞，经常合并急性三尖瓣反流，因而心动过速时心脏对心输出量削减和压力感受器系统低压的反响。但是，这种反响没有特异性，对PE的诊断价值不大。 例2中，伴随着极度顺钟向转位，V1～V3导联的T波也为倒置〔例1中的V1、V2导联的T波倒置为右束支传导阻滞的继发性转变〕。胸前导联T波倒置及T波倒置的导联数目与PE的严峻程度具有很好的相关性。Punukollu等[3]争辩了81例APE患者，评估ECG对右室功能不全的推断价值，认为胸前导联V1～V3导联T波倒置对于推断APE患者右心功能不全是最为敏感和具有诊断价值的ECG指标。 目前肺栓塞确实诊检查主要包括CT肺动脉造影〔CTPA〕、核素肺通气灌注〔V/Q〕显像、磁共振肺动脉造影〔MRPA〕和直接肺动脉造影等方法[4-6]。但是在急性肺栓塞时，患者状况危急，甚至需要急救，上述的影像学检查无法完成，而急诊床边心电图可以准时有效地赐予临床医生诊断上的参考，猜想肺栓塞的严峻度，指导医生快速有效地急诊处理。 参考文献： [1]Reid J H，Coche E E，Inoue T，et al.Is the lung scan alive and well？Facts and controversies in defining the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2023，36〔3〕：505-521 [2]Ginsburg G，Sunder N，Harrdll PG，et al.Acute right bundle block as a presenting sign of acute pulmonary embolism[J].Anesth Analg，2023，103〔3〕：789-791 [3]Punukollu G，Gowda RM.Role of electrocardiography in identifying right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism[J].Am J Cardiol，2023，96〔3〕：450-452 [4]翟振国，王军.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发病机制[J].中华医学杂志，2023，92：1807-1809. [5]陈启航，CT肺动脉造影在肺栓塞诊断中的应用评价[J].中华医学杂志，2023，92：1810-1812. [6]姚稚明，王辰.肺通气灌注显像在肺栓塞临床处理过程中的应用价值[J].中华医学杂志，2023，92：1813-1815.编辑/金昊天