2023年X线申请单报告书写规范新编.docx

X线申请单、报告书写标准 放射科普通x线检查报告书写标准 普通x线报告单书写内容 普通x线报告单是根据普通x线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。目前国内尚无统一的普通x线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容根本一致。一般情况下，一份标准的普通x线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容： （1）一般工程。包括姓名、年龄、性别、x线号、x线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和x线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上工程应逐项详细完整填写。 （2）描述局部。应在按一定顺序全面观察的根底上，将x线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的局部，对检查内容作简明扼要的描述记录。①对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。 病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）〞。 ②应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条 理明确。注意。对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需“点到为至〞，切忌处处长篇大论。 ③报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。这需要书写者有一 定的写作能力。 ④影像术语运用确切。词语一定要使用影像术语，切忌使用病理术语，如肿瘤， 溃疡等。 ⑤不仅描述异常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必 要描述说明。如临床疑心消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征象；如临床疑心泌尿系结石，腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。 ⑥复查时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。⑦必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明， 使临床医师一目了然。绘图的图形加以简单的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。 （3）x线提示（x线诊断）。应在按全面观察的根底上，根据描述内容，以x线表现为依据，结合有关的临床病史，病症，体征，其它检查，进行综合分析，逻辑推理，提出符合客观的诊断意见。疾病尽可能做到“定位，定性、定量〞。x线表现典型，具有特征者为“肯定诊断〞；临床表现典型，x线表现缺乏特征，且可符合临床诊断者，为“符合临床诊断〞；临床和x线表现均无特征而难以结论的，可提出建议。如同一患者有几种疾病可能，应把诊断明确的疾病放在首位。如同一患者同时有几种疾病，应把较严重的疾病放在首位。 （4）提出建议。通过x线检查，如有以下情况者应提出建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察； ③不能明确诊断需进一步明确诊断者，如发现一叶肺不张，为明确肺不张原因，建议作进一步作ct或支气管镜检查； ④其他一些原因。 （5）诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。 总之，一张理想的x线报告单，应按以上几个方面逐项书写，做到工程齐全、字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、影像术语运用确切、论述内容层次清楚、诊断提出和建议恰当。 第3页 共3页