2023年xx医院管理年自查报告新编.docx

第一篇：医院管理年自查报告 为落实贯彻卫生部医院管理年活动方案，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展医院管理年活动方案活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗效劳质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命平安，促进医疗卫生事业健康开展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。 医院开展中确实存在着医疗平安隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，平安意识薄弱，管理监督工作松懈，无视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗平安尤其重要。以病人为中心，提高医疗质量为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，标准各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。 建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，[急诊除外]。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势开展的需要，必须增加台数，配套打印报告，标准检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。 内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原那么进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作标准进行，防止出现过失。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人效劳崇高思想。 新设备16排螺旋ct已经开展半年多了，自开展以来，根本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面开展，开拓新工程。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。 制度落实不到位，操作程序不够标准，尤其在腹部检查方面，没有按标准性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。 诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。 规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日2023点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。 加速对新工程开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快ct诊断技术开展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。 疑难病例讨论不标准。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反响，缺乏认真总结。在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新工程，充分发挥16排螺旋ct功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高ct影像专业诊断技术水平。 劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。目前b超，彩超，ct已经实行24小时在岗值班制度.解决了急诊病人随到随查。 通过学习贯彻落实医院管理年活动方案，进一步认领会到，医务人员所有一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人效劳的崇高思想。为广阔病者提供优质效劳，为加快医院总体规划开展美好前景，共同努力。 第二篇：开展“医院管理年〞自查情况报告 开展“医院管理年〞自查情况汇报 根据卫生部的部署，我院自开展“以病人为中心、以提高医疗效劳质量为主题〞的医院管理年活动以来，着重在“质量、平安、效劳、费用〞等关键问题上下功夫，深查问题，大胆探索，努力整改，不断提高管理水平，提高医疗质量和效劳水平，取得了较好的社会效益和经济效益。现将我院开展“医院管理年〞活动的情况汇报如下： 一、领导重视、精心部署，“医院管理年〞活动扎扎实实开展 1、提高认识，统一思想 为了使“医院管理年〞活动扎实地开展，在去年的根底上，我院通过科主任护长会议和全院职工大会，进一步宣传开展“医院管理年〞活动的重要意义和必要性。使全院每个员工都充分认识，开展“医院管理年〞活动，是卫生系统贯彻“以人为本〞、坚持科学开展观，切实维护广阔群众的健康权益的一项重大举措。全院职工统一了认识、统一了思想，积极投入“医院管理年〞工作中，使医院管理年活动取得实效。 2、精心组织，统一部署 我院成立了以院长为组长的14人“医院管理年〞活动领导小组，加强对该项工作的领导。对照医院管理评价指南开展自查自纠，查漏补缺，制订改进措施，建立和完善各项规章制度，建立科学的监督管理机制。 二、实行标准化管理，努力提高医疗质量，保障医疗平安 在开展“医院管理年〞活动中，不断探索医院科学管理的路子，逐步完善医院的标准化、制度化管理，提高医疗和护理质量，提高医疗效劳的平安性和有效性。 1、严格贯彻执行医疗卫生法律法规，以法执业，以法行医 我院在执业经营中，严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不随意扩大诊疗科目。从不设立“院中院〞、“分院〞一类的承包机构，从没有将诊疗科室承包给院外人员经营，杜绝使用非卫生专业人员从事诊疗活动。医疗护理人员全部持证上岗，医师必须取得执业医师资格，护士必须取得执业护士资格，才能独立工作。根据上级有关法律、法规精神，本院规定，未取得执业医师资格的不给予处方权。其他医技人员，都必须取得相应的执业资格。医院不断加强对医务人员的法律法规培训，如执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例等，都安排人员进行专题讲座。提高医务人员对医疗卫生法律法规的了解程度，增强法律意识和自我保护意识，进一步增强了效劳意识及效劳质量，赢得了广阔群众的信赖，构建和谐的医患关系。 2、建立院、科两级管理责任制，加强医院的科学管理 医院医疗质量管理委员会、护理质量管理小组，病案管理委员会，加强对医疗护理工作的领导。下属科室成立相应的管理小组。各组织机构制订相应的管理制度和责任制，安排人员负责日常工作，保证各项工作的落实。 为提高医院处理突发公共卫生事件的能力，加强对医院的应急管理，本院制订突发公共卫生事件应急预案，成立突发公共卫生事 件应急领导小组。定期对医务人员进行急救技术培训，提高医务人员对突发公共卫生事件的处理技术和应急能力。对处理突发公共卫生事件所需的医疗用品，如消毒剂、防护用品、药品等，做好足够的储藏，并定期检查，保证随时可以使用。 3、健全和落实各种医疗规章制度及岗位责任制 临床一线科室现行的各种规章制度，特别是关于医疗卫生质量和医疗平安的核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病抢救制度、术前讨论和死亡讨论制度、分级护理制度、查对制度等，在“医院管理年〞活动中，继续抓好完善和落实工作。 继续加强对病案的管理，要求医生书写病历严格按照XX省自治区病历书写标准的要求，按时按质完成。本院制订了病案管理规定和病历归档管理规定，规定住院部甲级病历要达90％以上，不能出现丙级病历，出院病历最迟要在7天内归入病案室。达不到要求的扣除科室绩效工资，把病案质量与绩效工资挂钩进行管理。 医教科和护理部制订医疗质量考评标准和护理质量考评标准，并对临床科室的工作进行监督审查。每月一次抽病历审查、每月一次对临床科室医疗质量进行考评。内容包括各项医疗指标是否达标，病历书写是否符合标准，各种医疗护理表格填写是否合格，用药是否合理，有无滥检查、滥用药的情况。要求临床科室最低达80分以上，医技辅助科室最低达85分以上，达不到要求按规定扣科室绩效工资。如临床科室达90分以上，医技科室达95分以上，那么给予奖 励。 4、加强“三基三严〞训练 医院订购人民卫生出版社出版实用临床诊疗标准和护理操作常规，每科一册，便于医生护士学习。制订了专业技术人员培训制度，每年选送3—5名专业技术人员到上级医院进修学习，提高业务水平。 同时进行“三基〞知识和急救知识的培训，每季度由医教科组织对各专业技术人员进行“三基〞知识考试考核。考试达不到要求的除补考之外，并给予扣绩效工资处理。 5、临床诊疗工作符合标准，坚持合理检查、合理用药 各级医师在临床诊疗工作中，用药、检查、手术等各项操作都能严格执行医疗操作规程，做到因病施治，合理用药。不得滥开检查单、滥开大处方。特别加强对抗菌素应用的监管，要求严格掌握适应症，不随意扩大抗菌素的应用范围及预防性应用，坚持分级使用的原那么，对抗菌素的应用进行定期检查，并逐步建立药品用量动态检测及超常预警制度。 6、加强对医院感染的管理 成立医院感染管理委员会，加强对医院感染工作的领导，并半年开一次会，总结布置工作，发现问题，及时整改。制订相应的消毒管理制度，消毒隔离制度、无菌操作规程及监测制度，保证各项医疗操作的平安。每年对医务人员进行医院感染知识的培训，并进行考试考核，提高医务人员对医院感染工作的认识及诊疗水平。 三、坚持“以人为本〞，开展人性化效劳 为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的高质量的效劳，是开展“医院管理年〞活动的一项重要内容，我院采取多种措施为患者提供人性化的效劳。临床一线科室、药房、收费处等“窗口〞部门实行弹性排班，在早上病人顶峰时间增加工作人员，以减少病人排队等候的时间。在候诊大厅、输液室等公共场所播放电视，提供健康保健知识读物，宣传卫生知识，供患者及家属候诊时消遣，减少候诊的烦恼。制订我院医疗效劳文明用语和工作人员礼仪、仪表行为标准。工作人员着装整洁，热情大方，开展微笑效劳、主动效劳，使用文明用语，杜绝使用效劳忌语。设立导诊台，方便患者或家属的咨询，有问必答。并协助危重病人，或没有家属的患者办理缴费、取药或入院手续。为完善监督机制，在候诊大厅设置意见箱，院长信箱，并公开投诉 ，畅开不良效劳的投诉渠道。发放“征求意见表〞，定期召开社会监督员和病陪人座谈会，广泛征求病人的意见和建议，把医疗效劳工作做得更好。 四、多管齐下，解决“看病难、看病贵〞难题 在开展“医院管理年〞活动中，我院采取多种方法，多种措施，努力解决群众反映较大的“看病难、看病贵〞问题。贵重医疗仪器的采购和销量较大的药物的购进，遵照卫生行政部门的规定，全部采取招标采购，药品定价严格执行国家的物价政策。新开展的检查及检验工程的收费，经过物价部门的审批，杜绝乱收费现象。病房、门诊、检验、医技检查各项计价、收费均采用化管理，使收费更准确、 更透明。经常对医务人员开展医德医风教育、职业道德教育，做到文明行医、因病施治。不需要的检查不做，不该用的药物不用，设身处地为病人着想。严禁医务人员收受、索要病人及家属的“红包〞和其他财物，严禁医务人员在医药领域中收受“回扣〞，违反者给予严肃处理。 存在问题： 1、局部病历、处方不够标准，有的书写比较潦草。 2、院内感染的诊断率较低，报告也很少。 3、医务人员业务素质参差不齐。 4、局部医务人员法律意识不强，缺乏自我保护意识。