2023年xx区医保中心调研报告医保方面的调研报告.docx

天道酬勤 XX区医保中心调研报告:关于医保方面的调研报告 XX区医保中心调研报告医疗根本保险制度改革、制度性强、涉及面广、工作难度大，关系着参保人员的切身利益，关系着经济的开展和社会的稳定。对此区委区政府特别重视，发出"关于转变作风年和调查研究年活动"的通知。区医保中心根据有关文件精神，结合我区医改特点，对各级定点医疗机构进行调研。为了防止搞形式主义，使各被调研机构相关负责人畅所欲言，以便在调研过程中收到好的意见和建议，区医保中心在活动前一周下了通知，并概括性地拟列了调研内容提纲，就几个棘手而热门的话题展开调研。　　区医保中心调研的目的是：标准医疗行为，完善根本医疗保险管理制度，调动各有关人员"参保、管保"的积极性，使医保形成一个无形的管理信息网，为区根本医疗保险事业效劳。在进入调研内容之前，先回忆一下半年来医改的根本情况，2002年元月，我区城镇职工根本医疗保险制度改革正式启动，截止3月底，区本级和所属各乡镇机关事业单位的根本医疗保险已经正常运转，与去年相比有以下特点：1、建立起了一套比拟完整，与XX区经济和社会开展相适应的根本医疗保险政策体系，包括根本医疗保险暂行规定，实施细那么，基金支付管理方法，公务员补助，离休干部和二等乙级以上革命伤残军人医疗保障方法，退休人员医疗管理方法，及定点医疗机构等的管理考核方法。2、顺利完成了原机关事业单位公费医疗向区医疗保险管理转化的医疗保险改革，医疗费用分担机制已经形成。3、通过结算方法改革，加强了对医疗机构的监督和管理，医院效劳质量有了一定的提高，参保人员看病就医更加方便，医院滥用药、滥检查的现象得到了一定程度的控制。4、通过定点医院〔市区级〕住院费用直接结算方法，病人垫付医疗费用困难这个难题得到有效解决。5、加强业务管理的信息化建设，内部的参保、征收、审批结算等实现计算机管理，增加医疗费报销的透明度和科学性，也大大提高了工作效率和效劳水平。　　截止6月底，全区机关事业单位参保职工人数为4264人，其中在职3698人，退休528人，离休38人，费用应缴基金727.6万元，实缴665.3万元，征缴率为91.5%，人均征收基数为1175元，上半年总支出409万元，结余256.3万元，结累率为35%，人均支出959元，与去年同期人均支出1426元相比，人均下降467元，在总支出中，个人帐户支出256万元，统筹支出43万元，补助金支出83万元，离休专项统筹金支付27万元。虽然以上数据情况看好，但经过近半个月的调研，在医改正程中，我们还发现许多问题。　　一、目前存在的问题〔一〕医院"以药养医"现象普遍存在，医院的年收入中药费占相当比重，市区级医院占50-60%，乡镇卫生院药费可以高达80%以上，在这种以卖药为主的医疗效劳中，高额的医疗费用很难控制。医院也不愿意放弃药费利润，从而阻碍了医保制度完善的过程。〔二〕"冒名顶替"现象严重。一人公费，全家享用，局部参保人员和医院医生采用"上有政策，下有对策"的态势，恶意侵占医疗保险金，使根本医疗保险费的实报比例很难提高，也加重了国家财政的负担，影响了社会保障作用的发挥。〔三〕医院局部医生开大处方，人情方及滥用检查等现象比拟严重，医疗机构擅自提高收费标准，设立收费工程，重复收费等问题仍然严重。〔四〕根本医疗保险的药品目录，诊疗工程目录确实定，使用缺乏合理性，标准性和科学性，在一定程度上使其推广困难。〔五〕医疗保险管理是根本医疗保险制度改革后才出现的新课题，没有现成经验可循，故医保管理制度有待于进一步完善。〔六〕医保结算管理方法单一、机械，很难适应复杂多变的医疗消费。〔七〕根本医疗保险尚未实行定点药店的管理，给参保人员带来不便，也不利于药品费用下降。〔八〕医疗卫生体制改革和药品流通体制改革的步伐相对滞后于医保制度改革，致使配套管理力度不够。　　二、针对以上问题的整改方案〔一〕控制源头。综合上面几个问题的焦点之一就是控制根本医疗保险基金的使用。城镇职工根本医疗保险制度改革的主要目的之一也是在保证职工根本医疗的前提下，控制医疗费用、保证基金的收支平衡。为了实现这一目标，就要最大范围控制不合理开支的源头。具体方法有：①定期向各定点医院通报医疗保险处方用药及医疗收费情况，限期改良不合理用药及不合理医疗收费。②加强医保信息化建设，建立信息管理及反响系统，使医保、医院、参保人员之间互相了解，互相监督，增加个人医疗消费的透明度，定期将前50名门诊医疗费用人员名单通报，加大社会监督力度。③建立个人健康档案卡进行管理，对每个参保人员的健康进行跟踪，出现新病种及时登记，并进行病种分类管理，杜绝大病，特种病的"冒名顶替"现象。④停医生处方权：对定点医疗机构医生严格管理，建立一套科学权威的医疗行为评价体系，对不合理用药、检查、收费的医生或定点医院进行处分，取消违规医师医疗保险处方权或取消医院定点资格。〔二〕加强管理。完善管理制度。综合上述各个问题的焦点之二，就是加强管理，形成一个行之有效的管理制度，具体做法有：①停报：对"冒名顶替"的参保人员进行停报半年以上医药费，并追回损失的保险基金。即假设参保人员将自己的医疗病历卡转借给他人，或自己为他人开药，或违反病种分类管理标准，或恶意配药进行倒卖等行为，情节严重进行停报半年以上医药费，涉及金额较大者，交有关单位进行处理。②加强配套管理职能，建议政府努力促进"三改并举，三位一体"，使医疗卫生体制改革和药品流通体制改革和医保制度改革齐头并进。③加强医疗工程价格管理，a、要求各定点医院将医疗检查工程及其价格进行申报，由医保进行审核、检查、登记。b、采取医院价格竞争制，即医院自己报价，然后医保选择价格较低的医院作为定点医院或指定较低价格为该工程检查价格。④加强对各定点医院社区效劳机构管理。社区医疗效劳机构药品管理混乱，可以采取联合统一招标，在药品品种上以根本医疗保险用药目录内的药品为主，只能参杂极少量常规，廉价且必须的非医保药物目录内的药品，杜绝营养品、保健品的介及，以便从源头上控制药品串换现象的发生。〔三〕公平竞争。对市、区内各大药店进行走访、考核，制定定点药店的效劳标准和要求，使定点药店参与"药品"竞争。在竞争中优化效劳，降低价格。　　三、几点建议与思考〔一〕关于参保人员"个人帐户"管理存在的问题。　　"个人帐户"一次性生成。全年享用，少数人员流动变化，而其个人帐户在流动变化前已经用完，造成医疗保险基金流失又很难追缴。故建议对个人应缴2%局部采用全年一次缴清的方法：即在每年第一个月将〔个人应缴=缴费基数×12×2%≈240~400元左右〕个人帐户一次性由医保托收，职工完全可以承受。即使他在该年内任何时候调往异地，也不会造成医保费的流失，剩余个人帐户可以异地转移。〔二〕医保能否实施由医院按病种报价包干的方法进行管理，即各个医院对去年各病种的平均住院费用进行统计，上报给医保，医保按病种进行定价，与医院签订包干协议。让医院自动合理用药，节约开支，医保只是加大监督力度，保证参保人员能够正常合理就医，每月按病种人次给医院报付医药费用。