2023年医疗机构院内感染控制工作方案.doc

医疗机构院内感染控制工作方案 为认真贯彻落实中华人民共和国传染病防治法、消毒管理方法、医疗废物管理条例和消毒技术标准等法律法规等技术标准，加强医疗机构消毒质量监测、医疗废物处理技术指导等工作，进一步标准医疗废物处置行为，努力提高我区医疗机构感染控制工作水平，稳固国家卫生城市创立成果，保障人民身体健康。特制订医疗机构院内感染控制工作方案如下： 四、工作措施 １、加强领导、健全组织。各医疗机构应高度重单位自身内院感工作，要结合实际，成立院内感染管理委员会，切实加强院感控制工作的领导，协调好具体承担监测任务的院染科、防保所和临床科室之间的关系，建立工作协调机制，确保院感控制工作的顺利开展。院感控制机构、防保所要切实制定工作方案和实施方案，严格按照国家法律法规规定，认真落实各项预防控制措施，防止院内感染发生。 ２、积极开展医疗机构消毒效果监测和评价。区疾控中心全面负责区直医疗机构、社区卫生中心、个体诊所、社区卫生效劳站等消毒效果监测工作，切实制定监测方案方案，定期上门主动开展消毒效果监测。监测内容为使用中的消毒剂、从业人员手、空气、物表、紫外线消毒灯强度压力蒸汽灭菌效果等，并给予卫生学评价。各乡镇防保所积极配合区疾控中心做好社区效劳站的消毒效果监测工作。 3、强化内部管理，开展自测工作。各乡镇防保所、区直医疗机构院感科定期开展单位内部院感抽样监测，对重点科室的紫外线消毒灯，供应室的压力蒸汽灭菌锅做到按月监测，紫外线消毒灯每根必测，主要监测内容紫外线消毒灯强度，压力蒸汽灭菌消毒效果，详细记录监测结果。 4、开展院感控制工作督查和技术指导。各乡镇防保所定期对本院内临床科室院感控制工作进行检查指导，重点对手术包、敷料包外是否贴有压力蒸汽灭菌胶带，包中心是否放置化学测试卡，每月不少于一次；定期检查消毒剂进货情况，“三证〞是否齐全， 1标识标记等内容是否齐全，每月不少于一次。按时上报消毒质量监测月报表及消毒新产品使用经营单位卫生监督检查登记表，每月５日前上报到区疾控中心。同时做好辖区社区卫生效劳站消毒工作的督查和技术指导工作。区疾控中心重点对XX县区区直医疗机构、个体诊所、社区效劳中心开展督查和提供技术指导。 5、加强医疗废物管理。各乡镇防保所要催促临床科室严格按照规定做好使用后一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物消毒毁形。建立一次性医疗用品使用登记制度，详细记录领用数量、消毒毁形数量，做到帐、物相符。医疗废物处理应使用黄色标志包装物。建立各科室医疗废物收集点和医疗废物暂存处，对医疗废物暂存设施定期进行消毒。建立污水处理设施，医源性污水处理后排放。各乡镇防保所要加强院内医疗废物处理、污水处理督查力度，发现问题，给予纠正。 6、狠抓硬件投入，保证消毒效果。各乡镇卫生院要在重点科室手术室、产房、抢救室、化验室、感染科、供应室、治疗室、疫苗接种室等科室装配足量的、固定的紫外线消毒灯。紫外线灯安装位置合理，高度为被消毒物表１.２－１.５米的垂直上方。并正常使用。建立紫外线消毒使用登记薄，详细记录消毒日期、消毒地点、消毒持续时间、消毒人等内容。 加强供应室根底设施建设，设置污染区、半清洁区、清洁区。流程合理，杜绝物品回流，防止交叉污染。从业人员应进行岗前培训，培训合格后上岗。压力蒸汽灭菌做每锅必测。手术器械包、敷料包每包必测，包外应贴有压力蒸汽灭菌胶带，包内应中心放置指示卡。如实记录测验结果。 继续强化社区效劳站和个体诊所等小型医疗机构的消毒质量管理，催促100%以上的单位年内配齐紫外线杀菌灯、高压锅等消毒设施，并标准使用。 7、强化医护人员院感控制专业知识培训 各单位要认真组织医护人员学习院内感染控制的业务知识，做到合理使用抗生素，掌握有关消毒剂的性能、作用及使用方法，催促其严格执行操作技术规程。每年安排一期医 2院消毒与灭菌新进展与消毒管理方法业务学习，学习结束进行考核，并写出书面小结。采取切实有效的措施，努力降低医疗机构的院内感染发生率。对发生的感染病例要登记报告，如系法定传染病，要按中华人民共和国传染病防治法及其实施方法的要求上报。 8、加大国家卫生城市创立力度，确保顺利过关 区疾控中心加大对区直医疗机构、社区卫生效劳中心、个体诊所的创卫工作的督查力度，严格按照创立国家卫生城市标准释义的要求，催促它们认真执行国家有关医疗废物法律法规及技术标准要求，进一步标准医疗废物收集行为，建立应急处置机制，加大一级医疗机构污水处理建设力度，保证医废和污水符合国家要求处置排放。 五、进度安排 1、第一季度组织各医疗卫生单位负责院感控制的人员进行一次业务培训，确保培训合格率100%； 2、4月对各医疗单位（包括XX县区小型医疗单位）的消毒质量进行一次检查督导； 3、3月-7月份对各医疗单位包括XX县区小型医疗机构及乡镇社区卫生效劳站的消毒质量进行一次抽样监测， 4、9月对各单位的院感控制工作进行一次全面督导； 5、12月份对全年工作资料进行整理、归档，对各项工作完成情况进行书面总结并上报，发出年度通报。 6、按照国家卫生城市的要求，做好其它相关的监测与指导工作。 六、评价 按照国家卫生城市标准和XX县区卫生局、楚州区卫生局、区疾控中心的工作目标的要求，对全年各项工作进行检查，并将结果进行书面总结、上报及反响。 年月 第二篇：院内感染控制方案院内感染控制方案 一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。 二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。 三、 1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门，全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。 3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或爆发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门，省卫生行政部门接到医院感染流行或爆发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。 4、确诊为传染病的医院感染按传染病防治法的有关规定进行报告。 四、医院出现感染流行或爆发趋势时，应采取以下控制措施： 1、证实流行爆发。对疑心患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹衰率，假设罹衰率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，那么证实有关流行或爆发。 2、查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。 3、查找引起感染的因素。对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 4、制定和组织落实有效的控制措施。包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂存接收新病人。 5、写出调查报告，总结经验、制定防范措施，主管院长接到报告应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面予以保证。 五、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行爆发的报告后，应及时做好以下工作： 1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或爆发的调查与控制。 2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制度有效的医院感染控制措施。 3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。 抗感染药物应用的管理 抗感染药物的管理应到达以下要求： 1、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。 2、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。 3、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的指责，为合理使用抗感染药物提供依据。 4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物，护士应根据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反映，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。 抗感染药物合理应用的原那么 一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症、密切观察药物效果和不良反响，合理使用抗感染药物。 二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。 三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、给药途径。 四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。 五、注重药物经济学、降低病人抗感染药物费用支出。 抗感染药物合理应用的建议 1、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。 2、对发热原因不明、且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物，对病情严重或细菌感染不能排除，可酌情选用抗感染药物。 3、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。 4、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。 5、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜等局部用药。 6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。 抗感染药物的应用原那么 一、目前抗菌药物对细菌感染性疾病有治疗作用，但对病毒无效。 二、不作退热用。 三、抗菌药物尽量不供皮肤粘膜等疾患局部应用。 四、抗菌药物预防应用要严格控制 抗菌素的管理 通过药房核查处方，严禁大剂量使用，查对抗菌素联合用药是否合理，以及抗菌素的使用有否适应症，也可通过药师参与查房等手段。 院内感染控制重点措施 （一）协助组织药师和医技部门人员预控制医院感染知识的培训监督，指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程抗感染药物合理应用一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。 （二）发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调相关科室、部门，开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和蔼后处理。 （三）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训、监督指导护理人员严格执行无菌技术操作，消毒灭菌与隔离一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度，发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护理人员调配。 （四）负责组织医院废弃物的收集运送及无害化处理工作，监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求对洗衣房的工作进行管理工作，符合医院感染管理要求。 （五）负责根源抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况，及时为临床提供抗感染药物信息，催促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原那么。 （六）负责医院感染常规微生物学监测，开展医院感染病源、微生物的培养、别离鉴定，药敏试验及特殊病原体的耐药性监测定期总结分析，向有关部门反响，并向全院公布。发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。 （七）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度，掌握抗感染药物临床合理应用原那么，做到合理使用，掌握医院感染诊断标准。 （八）发