2023年北海县区大气环境质量整改工作方案征求意见稿 2.doc

北海XX县区大气环境质量整改工作方案征求意见稿 结合我院实际情况为等级 医院评审做准备 特草拟本方案待后 慢慢修订 XX县区医院 医疗质量管理持续改进方案 （2023年） 为贯彻落实卫生部“医疗质量万里行〞活动、争创“二甲〞等级医院，继续深化“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题〞的医院管理年活动，为进一步提高医疗质量，保障医疗平安，结合我院工作安排及实际情况，制定医疗质量管理持续改进具体方案。 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神，实践科学开展观，坚持“民本卫生、和谐卫生〞开展理念，紧紧围绕医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗效劳质量，创造和谐执业环境，切实提高群众满意度。 二、工作目标 1为落实卫生部“医疗质量万里行〞活动，结合今年“二甲〞医院创立，以重点提升医疗效劳质量和群众满意度为目标。 三、组织管理 医院成立“二甲〞医院创立、暨“医疗质量万里行〞活动领导小组（简称领导小组），负责制定“医疗质量管理持续改进方案〞并组织实施。领导小组下设办公室（简称“二甲办〞）。 各级医务人员要提高对“医疗质量持续改进方案〞具体内容的认识，加强学习，促进我院医疗质量的持续改进。务必做到责任明确、工作落实到位。 四、具体措施 持续质量改进，是在全面医疗质量管理根底上开展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。“医疗质量管理持续改进方案〞主要以进一步完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创立质管教育培训体系为主要内容。 （一）进一步建立健全质控管理体系。 在现有的质控和技术指导体系的根底上，结合工作实际，成立相应的质控、技术指导中心，进一步健全质控管理组织，提高运作能力，形成标准的医疗质量控制和管理体系。 （二）进一步完善质量管理标准体系。 组织相关职能部门及人员，对XX省医疗机构管理与诊疗技术标准要进一步加深认识和学习，并继续制定和发布相应系列的管理标准和诊疗指导书。要积极研究和探索符合县情、院情的临床诊疗路径和单病种质量控制标准，不断完善质量标准体系，切实加强行业2管理，全面标准诊疗行为。 （三）建立健全医疗质量评估体系。 参照二级综合性医院评审标准和局部综合医院评审标准的根底上，结合医院开展实际，组织院内专家以积极探索评估的形式和方法，重新修订和完善质量评估体系。 （四）建立健全医疗质量培训体系。 充分依托省、市各个协作医院在管理及技术上的优势，积极发挥有关协会、学会的作用，建立健全质量培训体系，继续加大对人员的培训，具体通过人员派出去、请进来、组织检查等方式，并邀请上级医疗机构来院现场指导，以期到达进一步标准诊疗行为，全面提高各级医务人员素质之目的。四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的根底上，同时促进其它体系的完善，实现我院医疗质量的持续不断改进，确保医疗平安。 五、重点工作 持续质量改进应抓住重点，围绕“医疗质量持续改进方案〞的主要内容，着重开展以下六方面工作。 （一）评估质控工作。 1.为加强医院医疗质量管理，标准医疗质量控制的管理，促进质控管理的建设和开展，根据XX县区医院医疗质量管理制度的要求，医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与平安管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及平安工作，定期进行医疗质量与平安指标的检查分析并督导落实。监管检查须有方案、有记录、有分析、有反响、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 32.各质控小组要定期对本专业进行质量考核，要注重措施、监管过程及实效性，不能流于形式。要客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医务科，并逐级上报。对质控工作开展不利的科室或人员，停止其质控资格，限期整改或重新选定。 3.每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 4.每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。 （二）贯彻实施医疗技术临床应用管理方法。 建立医疗技术管理档案，严格审核与新开展的医疗技术或工程相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人平安的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。新开展的医疗技术，必须符合伦理道德标准，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人平安的保护。建立手术分级管理制度，制定具体实施细那么和管理方法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。 （三）执行单病种质量管理改进评价指标和临床路径。单病种质量控制是标准临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗效劳水平的重要措施。依据卫生部制定的相应病种的临床路径，及六项“单病种质量管理改进评价指标〞逐步开展临床路径工作。 （四）全面加强重点领域质量控制工作。重点做好以下方面的质量控制工作： 41.重点科室。门（急）诊部、麻醉科（手术室）、住院部。 2.重点环节：如三级检诊、查房、大手术及围手术期管理、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。特殊时间：节假日。对以上环节加强催促、检查、考核 3.全面检查和梳理医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、输血科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作。 4、建立麻醉操作主治医师负责制、麻醉工作程序标准、术前麻醉准备充分，加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施标准的麻醉复苏全程观察、麻醉意外及时处理。 5、严格按照抗菌药物临床应用指导原那么，建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌奶药预警机制。 6、加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进科学用血、合理用血。 7、加强急诊管理，特别是增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。 （五）加强病案管理 （1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，进一步完善医院病历书写、质量控制的管理措施。 （2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的标准要求。（3）定期对病历进行质量检查，加强对运行病历的监控和管理，持续提高诊断、治疗质量。 （4）对病案质量反响问题提出质量控制的具体措施和整改意见。 5（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。（6）加强对医院病历的平安管理情况的监督检查。 （六）启动等级医院评审创立工作。 医院等级评审工作是评价医疗机构医疗质量持续改进的最正确载体，也是医院加强医疗质量持续改进的动力，是医疗机构有效的评估体系。 XX县区医院医务科2023.01.03（g）6 内容总结 （1）组织相关职能部门及人员，对XX省医疗机构管理与诊疗技术标准要进一步加深认识和学习，并继续制定和发布相应系列的管理标准和诊疗指导书 （2）要积极研究和探索符合县情、院情的临床诊疗路径和单病种质量控制标准，不断完善质量标准体系，切实加强行业2管理，全面标准诊疗行为