2023年《年省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》.doc

XX年XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿) 2023年XX省印发XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知 各市人力资源和社会保障局： 为贯彻落实中共XX省委XX省人民政府关于贯彻落实中发（2023）6号文件精神进一步深化我省医药卫生体制改革的实施意见（鲁发202316号）精神，根据城镇职工根本医疗保险用药范围管理暂行方法（劳社部发199915号）和关于印发国家根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知（人社部发2023159号）的规定要求，制定了XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）（以下简称药品目录），经人力资源和社会保障部审核同意，现印发给你们，并就有关问题提出如下意见，请一并贯彻执行。 一、调整制定药品目录，是贯彻落实省委、省政府深化医药卫生体制改革精神的重要举措，对于完善医疗、工伤、生育保险制度，提高群众的保障水平，逐步实现人人享有根本医疗保障的目标，具有重要的意义。各市人力资源社会保障部门要提高认识，统一思想，认真做好药品目录的组织实施工作。 二、药品目录在保持参保人员用药政策相对稳定的根底上，根据临床医药科技进步与参保人员用药需求变化，适当扩大了用药范围，提高了用药水平。药品目录适用于根本医疗保险、工伤保险和生育保险，是根本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗效劳管理的政策依据及标准。 三、药品目录分西药、中成药和中药饮片3局部。其中，西药局部和中成药局部用准入法，规定基金准予支付费用的药品，根本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；中药饮片局部用排除法，规定基金不予支付费用的药品。参保人员使用目录内西药、中成药和目录外中药饮片所发生的费用，具体给付标准按根本医疗保险、工伤保险和生育保险的有关规定执行。 四、药品目录中的甲类药品，统筹地区要按照根本医疗保险的规定给付，不得再另行设定个人自付比例。乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按根本医疗保险的规定给付。民族药和中药饮片，各地仍按现行政策执行。对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家根本公共卫生工程涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，根本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，根本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。 五、各统筹地区要按规定抓紧制定或更新纳入基金支付范围的医院制剂清单，纳入基金支付范围的治疗性医院制剂按乙类药品管理，但不得以任何名义调整药品目录或另行制订药品目录。各市要尽快做好药品目录内药品名称的对应工作，及时更新本市信息管理系统的药品数据库，要按照药品通用名称支付参保人员药品费用，不得按商品名进行限定，不能以药品数据库未更新为由拒付参保人员费用。为加强根本医疗保险用药管理，省厅将尽快统一建立全省根本医疗保险药品数据库。 六、各地要加强药品目录使用情况的监测与分析。通过完善分析指标，逐步建立药品使用情况的监测分析体系。要充分利用药品使用情况根底数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。 七、各地要加强定点医疗机构和零售药店使用药品目录的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原那么，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原那么和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原那么上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处分措施并纳入定点协议管理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原那么选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。 八、各地要参照卫生等有关部门制定的处方管理方法、临床技术操作标准、临床诊疗指南和药物临床应用指导原那么等，加强对临床用药合理性的监督检查，完善药品费用审核方法，严格药品费用支付管理。要将定点医疗机构和定点零售药店执行使用药品目录的情况，纳入定点效劳协议管理和定点效劳考核范围，并进一步完善管理考核指标，加大监督检查力度。 九、各地要进一步完善医疗保险用药分类支付管理方法。对于药品目录内同一品种剂型规格的药品，可探索设定最高支付限额标准。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，要建立定点医疗机构申报制度并明确相应的审核管理方法，按程序审批后可纳入本地药品报销范围。对备注中标注“△〞的药品，原那么上规定为，参保人员住院使用时由根本医疗保险统筹基金支付；门诊使用时限个人账户支付。 十、对未列入药品目录的西药品种组成的复合药（包括含药大输液），凡西药品种通用名和剂型已列入药品目录的，如其价格不高于所组成药品物价部门核定的最高零售价格之和，可视同乙类药品按规定予以支付。各市可结合药品数据库的更新，暂按以上原那么审核纳入支付范围，具体品种名单报省厅备案。全省根本医疗保险药品数据库建立后，由省厅统一进行管理。 十一、做好药品目录管理与医疗效劳工程管理和费用结算管理的衔接。药品目录未列入的放射性同位素类药物，将纳入医疗效劳工程范围进行管理，各地在具体方法出台前仍可按原有政策执行。对于药品目录内的影像诊断用药，要结合医疗效劳工程管理，加强费用的审核支付。对实行按总额、按病种、按定额等结算方法的地区，要从保障参保人员获得必需药品的角度出发，探索完善相应的考核管理措施，以确保在控制费用、强化管理和建立风险共担机制的同时，保障参保人员的根本权益。 十二、药品目录中未包括谈判准入的药品，具体管理方法和药品品种将按国家有关政策另行制定。 十三、药品目录自2023年9月1日起执行，设置一个月过渡期，原XX省根本医疗保险和工伤保险目录（2023年版）在过渡期结束后停止使用。各地要注意了解掌握药品目录执行过程中的根本情况，发现问题要积极妥善处理，重大问题要及时请示报告省厅。 二０一０年八月十六日 附件：凡例.doc 2023年XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（西药局部）.xls 2023年XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（中成药局部）.xls 2023年XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（中药饮片局部）.doc 原药品目录是根本医疗保险、工伤保险基金支付药品费用的标准，包含根本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为1125个和1129个，中成药品种930个，民族药品种49个。新版药品目录那么适用于根本医疗保险、工伤保险和生育保险，准予支付费用的西药品种变更为1241个，中成药1099个，民族药47个。根本医疗保险药品分甲、乙类。西药局部甲类品种由315个增加到349个，乙类品种由814个增加到892个；中成药局部的甲类品种由135个增加到154个，乙类品种由795个增加到945个。 内容总结 （1）各市要尽快做好药品目录内药品名称的对应工作，及时更新本市信息管理系统的药品数据库，要按照药品通用名称支付参保人员药品费用，不得按商品名进行限定，不能以药品数据库未更新为由拒付参保人员费用 （2）要充分利用药品使用情况根底数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制