8张悦红-解读新中医病案首页.pptx

解读解读新中医病案首页新中医病案首页 湖南省肿瘤医院湖南省肿瘤医院 医务部医务部 张悦红张悦红 主任医生主任医生 病案首页的病案首页的重要性重要性 1、是临床病例诊治原始资料的缩写，、是临床病例诊治原始资料的缩写，为临床医师诊治病人时为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情和所接受的医疗服提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。务情况而提供说明和证明。2、是临床科研教学的基本资料来源，便于临床随访和追踪，、是临床科研教学的基本资料来源，便于临床随访和追踪，为临床科研等提供重要数据。为临床科研等提供重要数据。3、是、是牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。4、是确保医疗信息、是确保医疗信息数据完整准确数据完整准确，医疗，医疗统计统计分析精准，从而分析精准，从而为医政各级管理部门制定方针、政策和计划的提供重要的信息为医政各级管理部门制定方针、政策和计划的提供重要的信息资源。资源。病案首页质量病案首页质量对医院发展的影响对医院发展的影响 通过收集、整理、加工、录入病例中的原通过收集、整理、加工、录入病例中的原 始资料，生成医院各种统计报表，综合评价医院始资料，生成医院各种统计报表，综合评价医院 各项工作数量及质量，是医院制定工作计划、发各项工作数量及质量，是医院制定工作计划、发 展规划的重要客观依据。展规划的重要客观依据。病案首页质量水平的高低直接反应医院总病案首页质量水平的高低直接反应医院总 体医疗水平，关系到医院的生存与发展。体医疗水平，关系到医院的生存与发展。新病案首页项目新病案首页项目设计原则设计原则 1 1、可及性：、可及性：每一项目的信息都易于采集每一项目的信息都易于采集 。2 2、科学性：、科学性：每一项目的制定都应该有明确的意义：可用相每一项目的制定都应该有明确的意义：可用相 应数字表示（如：删除确诊日期、诊断符合情况等不确定项目应数字表示（如：删除确诊日期、诊断符合情况等不确定项目 3 3、客观准确性：、客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师尽量不用或少用需要临床医师主观判断主观判断 的指标项目（如：删除出院情况、入院时情况、的指标项目（如：删除出院情况、入院时情况、入院诊断、随入院诊断、随 诊期限、诊期限、HBsAgHBsAg、HCVHCV-AbAb、HIVHIV-AbAb、抢救次数等）。抢救次数等）。4 4、减少临床医师工作量减少临床医师工作量：尽量通过尽量通过HISHIS、电子病历系统、电子病历系统 采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入 完成采集（如：删除了输血品种及剂量等项目）。完成采集（如：删除了输血品种及剂量等项目）。1 1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。精细化、信息化管理水平。2 2、为进一步加强医疗质量管理与控制工作，完、为进一步加强医疗质量管理与控制工作，完 善病案管理，便于统计分析。善病案管理，便于统计分析。3 3、为方便临床、科研、教学等需要，对患者随、为方便临床、科研、教学等需要，对患者随 访及统计患者信息的依据。访及统计患者信息的依据。4 4、为付费方式改革提供技术基础、为付费方式改革提供技术基础-与与 DRGs DRGs 接接轨做准备轨做准备。（附后）（附后）修订首页目的 病案首页病案首页修订目的修订目的 DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译作）译作“按按疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组”，即根据，即根据年龄、疾病诊断、合并年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系将患者分入若干诊断组进行管理的体系 。DRGsDRGs-PPSPPS（Diagnosis Related Groups Prospective Diagnosis Related Groups Prospective Payment SystemPayment System）为）为“按疾病诊断相关分组预付费按疾病诊断相关分组预付费制制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。用的管理机制。提示：提示：相关疾病诊断分组（相关疾病诊断分组（DRGsDRGs）是目前我国医疗收费制是目前我国医疗收费制度改革的重点，它是基于度改革的重点，它是基于疾病分类疾病分类和和手术分类手术分类的医疗经费的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分在一个级别中，并据此进行医住院天数相同或相似病人分在一个级别中，并据此进行医疗付费和管理疗付费和管理（重点重点-病例分型病例分型）。）。附：附：DRGs概念概念 新中医住院病案首页新中医住院病案首页模板模板 新中医住院病案首页新中医住院病案首页模板模板 新病案首页项目填写基本要求 1 1、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修卫生部关于修订下发住院病案首页的通知订下发住院病案首页的通知（卫医发（卫医发20012001286286号）号）执行。执行。2 2、签名部分可由相应医师、护士、编码员、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名手写签名或使或使用用可靠的电子签名可靠的电子签名。3 3、凡栏目中有、凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当内填写适当阿拉阿拉伯数字伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联。如：联系人没有电话，在电话处填写系人没有电话，在电话处填写“-”。（。（不得随意画斜线不得随意画斜线）4 4、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。中医诊断按照中医诊断按照中医病证分类与代码中医病证分类与代码编码执行编码执行 西医诊断按照全国统一的西医诊断按照全国统一的ICDICD-1010编码执行编码执行 有项必填有项必填！附：疾病分类与手术操作分类编码附：疾病分类与手术操作分类编码（ICDICD-1010）ICDICD-10 10 编码意义：编码意义：国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及死亡原国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及死亡原 因的统一分类标准和方法之一因的统一分类标准和方法之一,又是医学统计和卫生统计的基又是医学统计和卫生统计的基 础工作。作为一个分类系统础工作。作为一个分类系统,它的基本原则是分类它的基本原则是分类准确准确与与完整完整。疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资 源的分配源的分配,影响着医疗统计上报数据的正确性和可比性影响着医疗统计上报数据的正确性和可比性,也影也影 响今后医、教、研的病案检查利用。响今后医、教、研的病案检查利用。临床医生对首页项目的填写是决定编码准确、完整的保障临床医生对首页项目的填写是决定编码准确、完整的保障 新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求 医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.贫困救助；贫困救助；5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.全公费；全公费；7.全自费；全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他。其他。医院医院LOGO 医院代码医院代码 职业职业 N 唯一性唯一性 填写相应数字即可填写相应数字即可 医疗机构及代码：医疗机构及代码：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称（固有）指患者住院诊疗所在的医疗机构名称（固有）付费方式付费方式：（与旧版不同，请参照准确填写数字）：（与旧版不同，请参照准确填写数字）健康卡号：健康卡号：本省本省暂无暂无-暂不填写（可用“暂不填写（可用“-”代之）”代之）新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求 新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求 籍贯：籍贯：祖籍祖籍/原籍原籍 出生地：出生地：患者出生时所在地点患者出生时所在地点 年龄：年龄：实足年龄；周岁以内填写实足月龄；实足年龄；周岁以内填写实足月龄；新生儿体重：新生儿体重：1 1、产妇病历填写“、产妇病历填写“新生儿出生体重”新生儿出生体重”2 2、新生儿期（出生、新生儿期（出生2828天内）填写“天内）填写“新生儿出生体重”新生儿出生体重”提示：新生儿体重提示：新生儿体重精确到精确到1010克克 “新生儿入院体重”新生儿入院体重”职业：职业：个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码国标：国标：1313种职业：种职业：11.11.国家公务国家公务员、员、13.13.专业技术人员、专业技术人员、17.17.职员、职员、21.21.企业管理人员、企业管理人员、24.24.工人、工人、27.27.农民、农民、31.31.学生、学生、37.37.现役军人、现役军人、51.51.自由职业者、自由职业者、54.54.个体经营个体经营者、者、70.70.无业人员、无业人员、80.80.退（离）休人员、退（离）休人员、90.90.其他其他 婚姻：婚姻：指患者住院时的婚姻状况：指患者住院时的婚姻状况：1 1、未婚、未婚 2 2、已婚、已婚 3 3、丧偶、丧偶 4 4、离婚、离婚 9 9、其他（数字“、其他（数字“9”9”在统计学上有其特殊意义）在统计学上有其特殊意义）新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求 联系人联系人“关系关系”：家庭关系家庭关系代码代码国标国标：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孙孙子、孙孙女、外孙子、外孙女，子、孙孙女、外孙子、外孙女，5.5.父母，父母，6.6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.7.兄、兄、弟、姐、妹，弟、姐、妹，8/9.8/9.其他（其他（非家庭关系人员，统一使用非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可，并可附加说明，如同事附加说明，如同事）入院途径：入院途径：1 1、急诊、急诊 2 2、门诊、门诊 3 3、其他医疗机构、其他医疗机构 4 4、其他、其他 治疗类别：治疗类别：1.1.中医（中医（1.11.1中医中医 1.21.2民族医）民族医）2.2.中西医中西医 3.3.西医西医 中医：指针对主病主证，主要以中医（或民族药）或非药物疗法治疗中医：指针对主病主证，主要以中医（或民族药）或非药物疗法治疗 中西医：指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学中西医：指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学 技术方法，以及在中西医结合领域中不断创造的中西医结合理论方法进技术方法，以及在中西医结合领域中不断创造的中西医结合理论方法进 行的治疗。行的治疗。转科科别：转科科别：如超过一次以上的转科，如超过一次以上的转科，用用“”表示表示（科室）（科室）新病案首页新病案首页诊疗信息诊疗信息填写要求填写要求 医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂：经批准或注册的本院自制中药制剂经批准或注册的本院自制中药制剂 中医诊疗设备：中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在 中中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。如：具体品种可以参考国家