基于“阳化气阴成形”探讨甲状腺结节的中医证治_杨泽佩.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 656 临证经验 通信作者：胡凯文，北京市丰台区芳星园一区6号北京中医药大学东方医院，邮编：100078，电话：010-67689787E-mail：安超，北京市丰台区芳星园一区6号北京中医药大学东方医院，邮编：100078，电话：010-67689787，E-mail：annie_甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病。由于诊断成像使用增加，甲状腺结节在人群中的检出率高达65%1。随着疾病的发展，局部病灶的体积增大，压迫周围组织产生相应的临床症状，严重影响患者生活质量。目前，西医主要以药物治疗、131治疗、消融及手术等方式为主，但收获疗效的同时也存在不良反应，如甲状腺功能减退、局部组织破坏等2-3。中西医结合综合治疗甲状腺结节显示出优势。中医在治疗甲状腺结节的过程中，不仅对局部肿块基于“阳化气，阴成形”探讨甲状腺结节的 中医证治杨泽佩1，丁治国1，安超2，程钰2，王一同3，周天2，胡凯文2（1北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2北京中医药大学东方医院，北京 100078；3首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069）摘要：素问阴阳应象大论提出“阳化气，阴成形”是人体生命活动的基本形式。胡凯文教授认为“阳化气，阴成形”功能异常与甲状腺结节的发生密切相关，“阳动不足，阴凝太过”为甲状腺结节的病机核心，而纠正该病理状态是防治甲状腺结节的关键，提出“益阳消阴”为甲状腺结节的治疗原则。在临证时审证求因，理气化痰燥湿以消阴、温阳益气补虚以复阳，自拟扶正化浊汤治疗甲状腺结节，达到散结消瘿的目的。文章就该理论探讨甲状腺结节的证治，以期为临床提供参考。关键词：阳化气；阴成形；甲状腺结节；瘿病；益阳消阴；自拟扶正化浊汤基金资助：高等学校学科创新引智计划资助（No.B21028）Discussion on traditional Chinese medicine syndrome and treatment of thyroid nodules based on yang transforming qi and yin constituting the body YANG Ze-pei1,DING Zhi-guo1,AN Chao2,CHENG Yu2,WANG Yi-tong3,ZHOU Tian2,HU Kai-wen2(1Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China;2Dongfang Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078,China;3Beijing Youan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,China)Abstract:In SuwenYinyang Yingxiang Dalun,it is proposed that yang transforming qi,yin constituting the body is the basic form of human life activities.Professor HU Kai-wen thinks that the abnormal function of yang transforming qi,yin constituting the body is closely related to the occurrence of thyroid nodules.Insufficient yang movement and too much yin coagulation is the core of the pathogenesis of thyroid nodules,and correcting this pathological state is the key to the prevention and treatment of thyroid nodules.He puts forward that supplementing yang and eliminating yin is the treatment principle of thyroid nodules.In the clinical diagnosis,we should examine the syndrome and seek the cause,regulate qi to remove phlegm and dampness to eliminate yin,warming yang to replenish qi to restore yang,and self-made Fuzheng Huazhuo Decoction to treat thyroid nodules,so as to achieve the purpose of dispersing nodules and eliminating galls.Based on this theory,this paper discusses the treatment of thyroid nodules.Key words:Yang transforming qi;Yin constituting the body;Thyroid nodules;Gall disease;Supplementing yang and eliminating yin;Self-made Fuzheng Huazhuo DecoctionFunding:Supported by the 111 Project(No.B21028)内文1.indd 6562023/2/10 16:57:45中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 657 进行干预，更注重全身气血津液的畅达，以达机体阴平阳秘的目的4-6。本文从“阳化气，阴成形”角度，结合临床诊疗实践，探讨“阳化气，阴成形”发挥正常功能是机体气血津液畅达的基础，“阳动不足、阴凝太过”是甲状腺结节发生的重要过程。胡凯文教授提出益阳消阴的治疗原则，自拟扶正化浊汤治疗甲状腺结节，达到阴平阳秘、消瘿散结的目的，为甲状腺结节提供新的治疗思路。“阳化气，阴成形”的内涵素问阴阳应象大论 言：“阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”，指出阴阳共同主持事物生长收藏的功能。张景岳在类经注：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”。阳动而散，可将有形之物化为无形之气；阴静而凝，可将无形之气凝结为有形之物，进一步说明了阴阳运动以及对生命活动的影响7。两者相互交感，互相为用，使阳动不亢，阴凝不滞，共同维持机体的生命运动，从而达到阴平阳秘的状态8。“阳化气”过盛则可致“阴成形”不足，是将有形化为无形；“阳化气”不足则易致“阴成形”过盛，是将无形积为有形9。瘟疫论补注言：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行”，强调当阳气不足以气化时，则痰、饮、水、湿、瘀等阴邪凝而不化，留而不行10。仝小林等11、何晶等12基于现代医学能量代谢角度，指出“阳化气”反映了新陈代谢中能量代谢的过程，而“阴成形”则体现了新陈代谢中物质代谢的 过程。“阳化气，阴成形”与甲状腺结节的形成胡凯文教授认为甲状腺结节的病理因素多为气滞、痰凝、血瘀等，且主要临床特征以颈前喉结两旁结块肿大为主，具有有形之体的特性，可归属于“阴凝太过”之属，但其生长过程缓慢，早期常无明显临床表现的特性，符合“阳动不足”之属。因此，从“阳化气不足，阴成形太过”角度分析适用于甲状腺结节的发生发展。1.阳动不足是甲状腺结节发生的内在原因 素问生气通天论载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，指出阳气是机体生命活动的原动力。阳虚则气化推动之力不足，五脏气化失常。肝失疏泄、脾失健运、肺失宣降、肾失封藏、心失所主，表现为气机不利，气血津液代谢失常，凝痰聚湿，阻碍气机，血行不畅，浊气、痰湿、瘀血互相胶结，随经络而行，流注于结喉，聚而成形，乃成结节13。久病及肾，肾阳不足，则下焦虚寒，逼余阳外越。上越之肾火成为客邪，上灼交结痰、瘀等阴邪，结于颈部，生成甲状腺结节。灵枢 口问 言：“邪之所在，皆为不足”，究其原因是机体气血津液代谢失衡生成湿滞、痰凝、瘀血等病理产物停聚于人体虚损之处，其根本在于阳动不足、阳虚不化，导致阴凝太过。2.阴凝太过是甲状腺结节发生的物质基础 外科正宗瘿瘤论言：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，气血郁滞不畅或痰、瘀、湿等病理因素滞留体内等是甲状腺结节形成的物质基础。痰湿、瘀血等病理产物一方面随上逆之肝气搏结于颈部，形成颈部肿大；另一方面，停于脏腑经络、孔道间隙，影响机体内环境，加剧着甲状腺结节的发生发展。有形阴邪的形成阻碍阳气的正常运行，则阳气的温煦和推动功能失常，无以推动阴精的正常输布，出现水液代谢失常等现象14，使体内有形产物进一步生成过多，形成不良 循环。现代研究显示甲状腺结节是体内甲状腺细胞异常生长导致局部结构异常15，何晶等12认为先天不足或后天情志、饮食等因素导致甲状腺组织结构及激素分泌异常与“阳化气，阴成形”功能平衡失常不谋而合16。因此，甲状腺结节的发生是由机体阳动不足、阴凝太过共同导致。“阳化气，阴成形”对甲状腺结节治疗的指导作用张景岳云：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领”。基于“阳化气，阴成形”理论，胡凯文教授以“阴阳”为纲辨治甲状腺结节，核心为阳微阴盛，认为甲状腺结节具有阳动之性不足、阴凝之性太过的特性，以益阳消阴为治疗原则，自拟扶正化浊汤（越鞠丸加味），方药组成：香附15 g、川芎12 g、苍术18 g、栀子9 g、神曲9 g、夏枯草15 g、清半夏15 g、薏苡仁15 g、龙骨15 g、牡蛎15 g、黄芪90 g、熟地黄60 g、当归15 g，诸药合用，具有理气化痰燥湿以消阴、温阳益气扶正以复阳的功效，达到散结消瘿的 目的。1.发越诸郁，以消阴邪 扶正化浊汤的拆方1以越鞠丸为主要组成。苍术、川芎、香附、神曲、栀子发越六郁，以消解滞留于体内的气、痰、瘀、湿等病理因素，合半夏可增强消痰之效，合夏枯草可增强清肝泻火之功，合薏苡仁可健脾渗湿。因香附、川芎等药气偏上散，配伍龙骨、牡蛎，既可收摄上散之势，不至耗散人体津气；又可重镇降逆，镇静安神，纳气归内文1.indd 6572023/2/10 16:57:45中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 658 肾；同时具有直接软坚散结的功效16，消散脏腑、经络停滞的痰浊、瘀血等有形阴邪，有利于恢复五脏的气化，使气血津液运行畅达，达到发越诸郁、以消阴邪的功效。2.益火之源，以复其阳 扶正化浊汤的拆方 2以熟地黄、黄芪、当归为主要组成。遵 景岳全书“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助，则生化无穷”之意，微微之火便能扶阳生气。熟地黄味甘、性温，善补肾中真阴。本草新编曰：“真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降”“熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜”，因此，胡凯文教授常使用熟地黄90 g，一方面可直补肾水，另一方面多用阴药而直达下焦。黄芪微甘性温，善补脾肺之气，且能固外；当归味甘辛性温，其性甚动，与补气药配伍则补气，与补血药配伍则补血，与黄芪相须配伍，辛升运行，温和辛润，可达阳生阴长之功效。遵“少火生气，壮火食气”之意，使有形之结节正常气化而消散，大剂量黄芪、熟地黄、当归扶正之品，可大补气阴、益精填髓，水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身之气化，三药配伍一方面肝、脾、肾三脏