基于《伤寒论》“误汗”探析避误思维_陈世玉.pdf

基金项目:甘肃省中医药管理局科研课题(课题编号 GZK 2018 2)。作者简介:陈世玉(1997)，女，汉族，硕士研究生，研究方向为经方防治肺病与肝病及内科杂病研究。E mail:873981260 通信作者:赵鲲鹏(1975)，男，汉族，医学博士，教授，硕士生导师，研究方向为经方防治肺病与肝病及内科杂病研究。E mail:基于 伤寒论“误汗”探析避误思维陈世玉赵鲲鹏*王奎淞李婕妠郭嘉琪甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃兰州730000【摘要】伤寒论中记载了诸多关于汗法的条文，既明确了汗法使用原则，也阐述了汗法正确使用的情况，更列举了汗法的禁忌症以及汗法不当而导致的变证。文章通过探析 伤寒论中误用汗法的前因后果，总结误汗致变的病机本质在于误汗伤及人体阳气和津液，因此误汗变证的治疗关键在于“救阳气”和“存津液”。临床实践中，不仅要掌握变证发生后的救逆方法，更要明确致误原因以规避误治。【关键词】伤寒论;误治;误汗;避误思维【中图分类号】222.2【文献标志码】A【文章编号】1007 8517(2023)02 0010 03Based on“Treatise on Febrile Diseases”“Accidental Sweat”to Discuss the Thinking of Avoiding MistakesCHEN ShiyuZHAO Kunpeng*WANG KuisongLI JienaGUO JiaqiDepartment of basic Teaching and esearch of traditional Chinese Medicine，Clinical Collegeof traditional Chinese Medicine，Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，ChinaAbstract:Treatise on Febrile Diseases records many articles about the sweat method，which not only clarifies the principle of u-sing the sweat method，but also expounds the situation of the correct use of the sweat method，and also lists the contraindications of thesweat method and the changes caused by improper sweat method certificate By analyzing the causes and consequences of the misuseof sweating in Treatise on Febrile Diseases，the author concludes that the pathogenesis of abnormal sweating is the injury of yang qi andbody fluids in the human body“Storage of body fluid”In clinical practice，it is not only necessary to master the rescue methods afterthe occurrence of changes in the syndrome，but also to clarify the causes of errors to avoid mistreatmentKey words:Treatise on Febrile Diseases;Wrong Treatment;Wrong Sweating;Avoid Wrong Thinking伤寒论作为中医学的临证指南，其中记载了数条有关误治的条文，笔者以“误汗”相关条文为例，浅谈仲景对于误治的临床思维。以期指导临床，降低误治发生率。1汗法不当而生变伤寒论中误汗相关的条文共有 57 条1，汗法使用原则为:“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓。”2 43违背此原则，使用不当将会伤及气血津液，导致正虚邪陷。汗法不当的形式不外四种 发汗太过、汗出不彻、不当汗而汗之、当汗而不汗。1.1发汗太过以 伤寒论第20 条:“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝附子汤主之。”2 46为例。太阳病，发汗为其正解之法，但发汗太过，卫气因过汗而不固，致使营阴外泄而汗出不止;卫阳因过汗而伤，风邪又未解则恶风;筋脉肌肉失于温煦加之过汗致津液被伤而出现四肢拘急，难以屈伸的变证。治以桂枝汤调和营卫，固表止汗，加附子以温经复阳。营卫和、表邪去、阳气复则诸证自除。1.2汗出不彻伤寒论第 25 条:“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法;若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”2 43此论列举了太阳病汗出不彻产生的两种01中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第2 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.2转归及治疗。其一，大汗出，脉洪大。此处脉洪大是因发汗解表药鼓动人体气血所致，不见里热之象且表证仍在，故非邪传阳明之势。汗虽已发，但汗出不彻，邪仍在表，故依旧从太阳论治，仍以桂枝汤小发其汗，调和营卫。其二，出现寒热交作的症状，一日再发。是因太阳病发汗后，虽大邪已去，但余邪犹存，与正气相争而致。此时证微邪微，正气亦伤，故予桂枝二麻黄一汤，微发其汗，以解余邪。1.3不当汗而汗之伤寒论第 29 条:“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。”2 51伤寒脉浮，自汗出，微恶寒，此乃一派太阳表虚之象，本应予以桂枝汤。但同时兼有小便数、心烦、脚挛急等症状，显然并非单纯的太阳表虚证。自汗出伤及阳气，不能固摄津液则小便数;汗出伤津导致阴虚，虚火扰心则心烦;阴液不足且阳气被伤失于温煦则小腿挛急。此时不可单纯解表，当兼以温阳益阴。若单予桂枝汤，则阳气愈虚，阴液愈伤，必将生变。1.4当汗而不汗伤寒论第 34 条:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”2 60太阳病桂枝证，本当汗而解之，反误用攻下之法伤及胃肠，遂下利不止。此时脉促，说明正气尚能抗邪，邪气仍欲还表而出。喘而汗出是因太阳表证误下之后，病邪入里化热，里热壅盛，肺胃之气不得肃降则上逆致喘;里热蒸腾，外泄于体表则汗出。方用葛根黄芩黄连汤以解表清里。2发生误汗之因宋俊生3 指出王叔和在 脉经序中论述了关于误治的问题:仲景明与辨证，注重脉证合参，若有其它疑难，就查考订正，求得应验。强调的是四诊合参和辨证论治，辨证论治实则是诊、辨、治环环相扣的过程，其中任何一环出现问题，都将导致误诊误治。2.1医德失修而致误诊四诊是辨证论治的基础，伤寒论序云:“按寸不及尺，握手不及足明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。”2 24张仲景以此为例批判了医者不严谨的医疗态度，强调了四诊合参的重要性。时至今日，诊察疾病可借助精准的医疗设备，为传统的望闻问切提供了更有效的技术支撑，但对医疗检查设备的过分依赖，使得当今的中医执业者愈发忽略四诊。加之部分医者自身责任意识薄弱、服务能力欠缺、医疗态度浮躁，故诊察不细，四诊不全便处以汤药而造成变证的情况时有发生。伤寒论29 条导致发生的原因就在于医者“诊察片面”。症状繁多，而医者未顾及全貌，妄用汗法，不当汗而汗之，遂生变证。2.2思维局限而致误辨中医诊治疾病遵从辨证论治的原则，实则是注重个体化治疗的突出体现。这就要求医者具备过硬的临床思维能力，以此来指导临床个体化辨证施治。疾病本身及其发展转归变化多端，且不同患者体质和气血盛衰的差异也会影响疾病的转归，因此医者在临床实践中对疾病的认识应全面而具体，思维要灵活且缜密。面对复杂多变的疾病和体质不同的个体，思维方式影响着对疾病的认识和判断，决定着医疗工作的效率和质量。因思维局限而导致误辨误治而生变证的情况屡见不鲜。如 伤寒论第 25 条发汗不当的原因就在于“误辨轻重”。证虽不重，但医者用药过轻，汗出不彻，导致余邪不去而出现变证。伤寒论第 20 条发生误汗的原因在于医者“误辨证型”。医者误将桂枝汤证辨为麻黄汤证，予麻黄汤峻发其汗，虚其虚，故导致漏汗，伤阴伤阳而出现变证。2.3医术不精而致误治伤寒论序云:“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术”2 23批判的不仅是不端正的学术态度和不清明的医疗氛围，更是对医者医术不精的担忧。临床上医源性变证层出不穷，其直接原因就是医者医术不精而失治误治。伤寒论第34 条变证产生的原因就在于医者医术不精，典型的桂枝汤证，以汗法解表合营即可，医者却反用汗法，伤及胃肠。综上，因医务工作者误诊、误辨、误治导致的医源性变证在临床实践中一直未能避免，此类医源性失误不仅会影响疾病转归，甚至可能影响患者生命安危以及医患关系。医务人员应当高度重视医源性误治的问题，深究其中原因，提升医德修养、加强临床思维能力、精修医术，以避免误治的发生。3误汗变证治疗关键素问阴阳别论 云:“阳加于阴谓之汗。”4 38此处“阳”是指“阳气”，“阴”是指“津液”。阳气蒸腾人体内津液而成汗。故无论是运用汗法11中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第2 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.2还是治疗发汗不当产生的变证，都要究其根本。张仲景论治误汗产生的不同变证始终注重“救阳气”和“存津液”。3.1救阳气素问生气通天论曰:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上。”4 10强调了阳气的重要性。伤寒论辨可发汗病脉证并治明确指出汗法不当会伤及阳气:“凡发汗若病不解，当重发汗，汗多者必亡阳，阳虚不得重发汗也。”2 181伤寒论载方 112 首，其中 90 首方使用了干姜、附子、桂枝等温阳之品，足见仲景在疾病诊治过程中对阳气的重视。伤寒论第 20 条论述了过汗伤及卫阳出现小便难、四肢微急的变证，治以桂枝汤解太阳未尽之表邪，另加炮附子固卫阳以回营5。第 64 条论述了过汗损伤心阳出现心下悸，欲得按的变证，以桂枝与甘草相配，温通心阳。第 89 条论述了误汗损伤脾阳出现吐蛔的变证，当以理中丸培其中土之阳，辅以乌梅丸和胃安蛔。第 61 条论述了误汗重伤肾阳而出现虚阳外越的诸多变证，急用干姜附子汤回阳救逆。综上，汗法运用过程中，无论是误汗还是过汗都可能损伤人体阳气，临床应根据脏腑生理之不同，明确伤阳之根源，辨证施治，以救阳气。3.2存津液汗乃津液所化，汗法不当最直接耗伤的即是人体津液。陈修园在 医学三字经中总结:“长沙论，叹高坚;存津液，是真诠。”6 并注解“存津液是全书宗旨”。伤寒论第 71 条论述了太阳病发汗过多，伤及胃阴，胃热扰心而出现胃中干、烦躁不得眠等津伤轻症，此时以水少少饮之，令胃气和则愈;若表证仍在，又里有水饮不化，则用五苓散温阳化气行水。第 211 条论述了过汗伤阳，阳亡及阴可能出现谵语、脉短等阴阳俱竭的变证，若津液损耗不重，阴气自行得复而脉和，则阳气有根，故不死。虽未提出针对变证的处理方法，但明确了存津液的重要性。第 217条论述了过汗伤津，燥屎内结，太阳中风转属阳明病，阳明病不怕证实，最虑津虚，故于太阳证罢后以大承气汤急下存阴。综上可知，津液在疾病的发生发展转归中发挥着重要作用，存津液的最终目的在于调和阴阳。伤寒论第 58 条云:“阴阳自和者，必自愈。”故临床运用汗法时，不仅须注重阳气，更要顾护津液。4小结本文以误汗的四种形式例举了产生的不同变证，阐述了变证的病机，究其根本还是误汗伤及阳气和津液。分析了误汗发生的原因，以期当今医务人员注重加强医德修养、强