基于“甲己化土”理论探讨从脾胃论治消渴病_张爽.pdf

171第 2 5 卷 第 1 期 2023 年 1 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.25 No.1 Jan.，2023基于“甲己化土”理论探讨从脾胃论治消渴病张爽，杨宇峰，石岩（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847）基金项目：辽宁省科技厅-辽宁省糖尿病中医病证结合重点实验室项目（2019JH6/10100009）；辽宁省教育厅校际合作项目（2100221206）作者简介：张爽（1997-），女，吉林通榆人，硕士在读，研究方向：糖尿病和代谢综合征的中医基础与临床研究。通讯作者：杨宇峰（1979-），男，辽宁凌源人，教授，博士，研究方向：糖尿病及代谢综合征中西医结合临床研究。石岩（1963-），男，辽宁沈阳人，教授，博士研究生导师，博士，研究方向：糖尿病及代谢综合征的基础与临床研究。E-mail：。摘要：少阳三焦相火（甲胆）与太阴脾土（己脾）化生后天人体内阳气，以濡养全身的过程称之为“甲己化土”。少阳甲胆之气不足，脾胃虚弱，无法运化水谷而产生后天的气血精液，因此无法上奉心肺滋养上焦，故下输于膀胱和肾。肺津干涸、胃火炽盛、肾失濡养，故见消渴病“三多一少”症状。文章主要从中医学与现代医学两个角度来研究糖尿病的发生机制，从肠道菌群角度阐述“甲己化土论治消渴病”。百病皆脾胃衰而生。阳气不足为脾胃病根本要素，应通过生补阳气以治之。李东垣主张以升降浮沉补泻法为基础，运用“补脾胃，升清阳”的医疗大法。升阳药物配伍益气补脾药，升举阳气、健脾益胃，为糖尿病中医诊治提供全新的临床诊疗思维。关键词：甲己化土；脾胃；消渴病；肠道菌群；胰岛素抵抗中图分类号：R255.4 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2023)01-0171-05Discussion on Treating Diabetes from Spleen and Stomach Based on the Theory of“Jiaji Transforming Earth”ZHANG Shuang，YANG Yufeng，SHI Yan（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China）Abstract：Shaoyang Sanjiao minister fire（Jia gallbladder）and Taiyin spleen earth（Ji spleen）are transformed into Yang-qi in the body of heaven and earth，and the process of nourishing the whole body is called“Jiaji transforming earth”.Shaoyang gallbladder Qi is insufficient，the spleen and stomach are weak，unable to transport and transform water and grains to produce acquired Qi，blood and semen，so it cannot be sent to the heart and lungs to nourish the upper energizer，so it is infused into the bladder and kidney.The lungs are dry，the stomach fire is flaming，and the kidneys are not nourished，so the symptoms of“three more and one less”of diabetes mellitus are seen.This article mainly studies the pathogenesis of diabetes from the perspectives of motherland medicine and modern medicine，and expounds“the treatment of diabetes mellitus”from the perspective of intestinal flora.All diseases are caused by the failure of the spleen and stomach.Deficiency of Yang-qi is the fundamental element of spleen and stomach disease，and it should be treated by replenishing Yang-qi.LI Dongyuan advocated that based on the method of lifting，floating，sinking，tonifying and reducing，and using the medical method of“tonifying the spleen and stomach and raising the Yang of the clear”.The combination of Yang-raising medicines and Qi-tonifying medicines can elevate Yang-qi，strengthen the spleen and benefit the stomach，and provide a new clinical diagnosis and treatment thinking for the diagnosis and treatment of diabetes by traditional Chinese medicine.Keywords：Jiaji transforming earth；spleen and stomach；diabetes；intestinal flora；insulin resistance糖尿病是由于胰岛素分泌作用缺陷而引起的以葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病。糖尿病在中医学中属于“消渴”范畴，最早见于 黄帝内经素问奇病论篇：“此五气之溢也，名曰脾瘅。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”1。如今，越来越多医家已经把饮食不节纳入为导致消渴病发生的主要因素之中。本文结合李东垣 脾胃论 中学术观点，基于“甲己化土”理论，探讨糖尿病的发病机制，并结合现代研究归纳治则治法。1“甲己化土”理论1.1“甲己化土”理论探源自唐代王冰在 七篇大论 中首次提出了十干纪运后，众多医家常通过五运六气等天文知识来解释疾病的理论研究与治疗，像李东垣注重五运六气理论的应用，并将这一思想贯穿于 脾胃论 一书中。素问五运行大论篇 对五运六气理论的形成及原理进行了更加明确的阐述。五运六气的生成与天之十干和地之十二支密切相关，正所谓天干化运，地支化气，甲己化土就是在这个基础上形成的。在十干化合中，按天干排序，隔六位一合，甲在天之十干中对应一，天地之生数；己在天之十干中对应六，天地之成数，甲己相合，即为天地生数与成数相合。此外，天之五气中的黅天之气经于心、尾、角、轸，即甲己之位，故甲己相合。陶宗仪在 辍耕录 中提出，十干化五行是在“五虎遁”歌诀理论基础上合化的，甲年和己年，正月天干为丙，丙在五行中对应火，根据五行相生理论，火生土，故甲己化合主土运，此为甲己化土之来由。甲己化土是有先决条件的。甲己本为阳木克阴土，在木旺土弱时，只能克合，不能DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2023.01.035172 辽宁中医药大学学报 25 卷合化。因此只有在土旺木弱时才可合化，即土月（辰、戌、丑、未）、火月（午）之时。“甲己化土”源于五运六气学说中的“十干化运”。甲己为天干，属阳，应气，甲是阳木之气，己是阴土之气，两者合化五行为土。甲己化土，为十干化运组配之首，体现了“土为化生万物之始”的思想。1.2“甲己化土”理论的内涵“甲己化土”是李东垣脾胃论学说的核心内容，是在 内经 和张仲景的基础上总结出来的医学思想。甲者，胆也；己者，脾也；化为合化；土为后天人体之阳气。胆，天干为甲，五行属木，主少阳三焦相火生化周身之血气。脾，天干为己，五行属土，主运化水谷精微以化生营卫。少阳三焦相火（甲胆）与太阴湿土（己脾）合化为五运六气理论之土运，即后天人体阳气（胃气），为人体维持正常生命活动，补给能源最关键的生理生化过程2。素问脏气法时论篇1云：“肝主春，足厥阴、少阳主治，其曰甲乙；脾主长夏，足太阳阳明主治，其曰戊己。”可见肝胆之气时令为春，乃生化万物之始也，脾胃太阴湿土时令长夏即为火土相生之时也。脾胃论病有逆从治有反正论 曰：“是坤元一正之土，虽主生长，阴静阳躁，禀乎少阳元气，乃能生育也。”3可见在少阳胆气的作用下，才能正常进行脾主运化升清，方可生长万物。张志聪曰：“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。”1甲子为天干地支之首，具有升发万物、蕴藏生气之功，故五脏六腑之气均有赖于胆气的升发。“震者，动也，人感之生足少阳甲胆也；甲胆者风也，生化万物之根蒂也”3，将甲子与八卦相配，甲属木，位东方，配震卦，东方为旭日升起之位，充满生气，震卦具有生、升之意，故少阳甲胆之气具有春阳上升、万物复苏之意。正如 素问六节藏象论篇 中云：“凡十一脏皆取决于胆也。胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”3脾胃论脾胃盛衰论 中云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”3由此说明，脾胃虚弱的根源在于甲胆生发之气不足，可见少阳三焦相火在脾胃病中占有主导地位。1.3 甲己化土汤甲己化土汤出自于 血证论，临床上治疗出血后、脾阴虚具有很好的疗效。本方中虽仅含白芍、甘草两种药物，但每味方药的用量都有其特定的内涵。方中白芍五钱、甘草三钱。白芍味酸，酸者甲也，具有泻肝安脾之功效，甘草味甘，甘者己也，具有补益中土之功效，五为阳土之数，三为阳木之数，土旺木弱，甲己便可合化为土。本方从脾胃中焦入手，考虑疾病发病机制和诊疗方法。甘草入脾经，芍药入肝脾二经，肝藏血，脾统血，故血气充盈。李东垣强调：“夫脾胃不足，皆为血病。”3脾胃乃气血生化之源，阴阳气血之枢纽，气血的生成取决于后天水谷的化生。李东垣作为补土派代表，强调补土重在火，此火乃春令少阳三焦相火。若少阳甲胆之气不足，脾胃不能运化食物形成后天气血津液；形成的气血津液无法升清上奉心肺滋养上焦4。上奉之阴乏源，心火有余，使阴火内伏于血中，进而灼伤人体津血。李东垣在解读 伤寒论 甘草、白芍这对配伍时，运用到五运六气学说中的十干化合的思想，白芍滋阴，甘草健脾，两者相配伍即甲己化土，具有酸甘化阴、补益中焦的功效。在五门十变中，十干纪运与脏腑相通，甲己化土，可用足少阳经穴位治疗足太阴经疾病，反之也适用。也可从合化角度、甲己化土、培土生金、泻土治心等角度进行诊疗5。针灸针髓 中提及到胃募穴与少阳三焦原穴在疾病治疗中均可适用，并具有很好的疗效。以上说法均与李东垣主张的百病皆脾胃衰而生的观点相吻合。2糖尿病的发病机制2.1 从甲己化土认识糖尿病历代医家指出，导致糖尿病发生的主要要素是饮食偏嗜，脾胃虚弱。对于脾胃病病机，李东垣有其独到的看法，他认为少阳三焦相火在脾胃病中占有主导地位。少阳三焦相火衰弱则元气不足，少阳三焦相火旺盛则君火安宁2。少阳三焦相火衰弱，脾失运化，气血不足，血虚于上，心火有余，侮其肺金，日久水亏。依照五行相生相克理论，土胜水，水亏则土妄行；水生木，水亏则木受病，故少阳三焦相火不足可致土有余而木不足。火生土，土旺木弱，故甲己合化为土，湿热相助，化生为脾胃病。因此阳气不足可致脾胃虚弱。成方便读 云：“胆为甲