基于“祛瘀生新”理论应用活...提高皮瓣成活质量的研究进展_沈稼轩.pdf

Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化中医基础理论基于“祛瘀生新”理论应用活血化瘀法提高皮瓣成活质量的研究进展沈稼轩1，宋渊2，梁旭东1，张团庄1，乔靖1，朱克玉1（1.甘肃中医药大学中医临床学院 兰州 730030；2.甘肃省中医院 兰州 730050）摘要：皮瓣移植技术被广泛应用于皮肤大面积缺损，但术后会发生皮瓣坏死及低质量成活会影响治疗效果。近年来，中医药在提高皮瓣成活率和成活质量的防治作用日益凸显，尤其在“祛瘀生新”思想的指导下，皮瓣术后坏死的防治得到了一定的发展。本文通过阐释中医学对皮瓣坏死的认识、“祛瘀生新”的医学本质，探讨应用活血化瘀法提高皮瓣成活质量的科学性，以期为预防皮瓣坏死、提高皮瓣成活质量提供参考。关键词：祛瘀生新 活血化瘀 皮瓣 综述doi:10.11842/wst.20211215008 中图分类号:R622+.1 文献标识码:A皮瓣是自带血供包含皮肤的组织块，皮瓣覆盖逐渐成为创面修复、功能重建、美容整形的基本技术1。皮瓣移植术后部分或完全坏死是其临床应用中最棘手的问题。皮瓣坏死其原因复杂多样2-6，除了技术性因素及解剖变异外，仍有微循环障碍、缺血再灌注损伤、皮瓣下血肿与感染等众多原因。尽管各家学说纷纭，得到广泛认可的是皮瓣的血液循环，即营养代谢物质交换，是影响其成活质量的主要因素。中医学“祛瘀生新”理论，是通过使用具有活血化瘀或兼有补益生血作用的药物或方剂促进机体祛除瘀滞，同时加速新血化生，从而达到治疗疾病，使机体康复的目的。本文通过阐释中医学对皮瓣坏死的认识、祛瘀生新理论渊源、以及皮瓣坏死发病机制的研究，明确运用祛瘀生新理论与提高皮瓣成活质量的关系，以期为运用活血化瘀法提高皮瓣成活质量提供理论依据。1 中医学对皮瓣坏死的认识 皮瓣坏死在祖国医学文献中没有明确的病名记载，根据其临床表现，应当归属中医学“疮疡病”、“痈肿”范畴。血瘀是其核心病机。素问 生气通天论 有“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”的记载。灵枢痈疽 有“夫血脉营卫，周流不休寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”的记载，均为中医经典对该病的描述。皮瓣术后，局部血运不畅，加之由于前期外伤或手术导致体内宿寄的离经之血，形成瘀血，停留于经脉之间，阻碍气机，影响周身及局部的气血运行，皮瓣失去了正常血液的濡养作用，产生皮瓣肿胀或干瘪，颜色青紫晦暗逐渐变黑，刺痛有定处，舌见瘀斑、瘀点，脉涩等为特征的瘀血症状，发为皮瓣坏死。有的即使成活也会呈瘢痕样、皮革样改变，出现皮瓣僵硬、色素沉着、皮温低，这些症状可归纳为肌肤甲错，亦是血瘀证的典型症状。周文等7将89例皮瓣移植术后发生血管危象的患者分为气虚血瘀证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证这3个证型进行中医分型辨治，取得满意效果，可见血瘀是该病的共同核心病机。收稿日期：2021-12-15 修回日期：2022-05-11 国家自然科学基金委员会地区项目（81860863）：基于中医“祛瘀生新”理论研究消肿止痛合剂治疗皮瓣缺血再灌注损伤中p38MAPK-PPAR/NF-B信号通路作用机制及全基因表达谱分析，负责人：宋渊。通讯作者：宋渊，副主任医师，硕士研究生导师，博士，主要研究方向：手足创伤、腕关节外科、周围神经损伤、中医药防治皮瓣坏死研究工作。4293 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 2 祛瘀生新理论渊源 祛瘀生新理论在疮疡外科多表述为祛腐生肌或祛腐生新。祛瘀生新是由不破不立、革故鼎新和推陈出新这样的基本观念发展而来的，意即通过“祛瘀”或“祛腐”等方法来祛除体内瘀血腐肉等病理性产物，或联用促进新生组织的方法来达到病去而新生治疗目的。有学者研究认为祛瘀生新有召它血代瘀血、消瘀血生新血、生新物代旧物这三层含义8-9。神农本草经 中记载大黄和柴胡两味中药具有推陈致新的功效，可被视为祛瘀生新理论的最早表述。素问 离合真邪论篇 说：“此攻邪也，疾出以去盛血，而复其真气。”强调通过“和血”的方法来达到祛除“恶血”的目的，并且通过祛除“恶血”又能进一步匡扶正气，所载用于治疗肝肾精血亏损所致血枯证的四乌贼骨一藘茹丸，可被视为开祛瘀生新理论具体应用之先河。张仲景 金匮要略 中“干血不去，则足以留新血而渗灌不周”，“干血去，则邪出正旺”,即是关于祛瘀生新理论的具体阐述。所载大黄蛰虫丸是祛瘀生新之代表方剂，该方以通为补，祛瘀生新，且能缓中补虚治疗虚劳干血症是之名方。李东垣创制的复元活血汤治疗跌打损伤，瘀血阻滞于胁肋之间，痛不可忍者，疗效卓著，亦是祛瘀生新理论的最佳实践。张秉成说此方“去者去，生者生，痛自去而元自复矣”。傅青主善用“化旧生新”之法，认为生新化旧相互为用，创立了专门化旧生新的生化汤。该方具有养血祛瘀、温经止痛、使瘀去新生的功效，故方名为“生化”，主治产后血虚、瘀血阻滞之症。唐容川在 血证论 中进一步论述了祛瘀生新的辨证关系，“盖瘀血去新血已生，新血生瘀血自去则知以去瘀为生新之法,并知以生新为去瘀之法。”，可见“祛瘀”与“生新”是相辅相成和互相促进的关系，二者并非独立存在，也无确定的先后顺序，生新是祛瘀的基础，祛瘀是生新的前提。祛瘀和生新之间存在“祛瘀生新-新生瘀祛-祛瘀新生”这一动态过程，即祛瘀是生新的必要条件，生新是祛瘀的最终结果。这种理论蕴含着相互对立且相互关联事物对立统一，相互转化、互根互用的辩证法思想，符合哲学上事物发展的基本内在规律，也符合生物学中新陈代谢的自然规律。3 皮瓣坏死发病机制的现代研究 3.1缺血再灌注损伤皮瓣缺血再灌注损伤（Ischemia/reperfusion，I/R）是指皮瓣在较长时间缺血的情况下重获血液灌流或氧供后反而损伤加重的现象5。I/R分为缺血期和再灌注期，在缺血期如果缺血持续时间超过耐受临界点，细胞坏死是不可避免的。再灌注成了减少缺血性坏死的唯一选择。然而再灌注后，损伤会进一步加重。皮瓣经历缺血-损伤-再灌注-损伤加重的过程。目前I/R损伤的发病机制尚不十分清楚，有氧化应激、钙超载、细胞凋亡、炎症反应等学说，研究显示以线粒体为中心的I/R多机制相交互的协同作用在I/R中扮演着举足轻重的角色。3.1.1氧化应激活性氧（Reactive oxygen species，ROS）是能够独立存在的分子，包含至少一个氧原子和一个或多个未配对电子10。这类自由基有很强的氧化性包括氧自由基，如超氧阴离子自由基、羟基自由基、氢过氧自由基、单态氧以及游离氮自由基。ROS主要是在线粒体呼吸链中合成的，是酶类电子传递的副产物，在呼吸链中，近2%的分子氧转化为超氧阴离子自由基。在受损或老化的线粒体中，自由基产生率升高11。自由基的过度形成导致氧化应激，在分子和细胞水平上造成损伤。当组织发生I/R时，ROS的产出过剩和抗氧化物质大量消耗，使得生理状态下自由基的产生和清除之间存在的平衡被打破，无法被及时清除的ROS会引起化学修饰以及对蛋白质（聚集、变性）、细胞膜脂质（过氧化）、碳水化合物和核苷酸（DNA结构改变）的破坏作用，从而导致细胞结构破坏、胞膜完整性损伤、线粒体功能障碍、细胞溶解、细胞代谢紊乱等一系列氧化应激损伤，最终导致细胞调亡或坏死。与此同时，被释放到细胞质中的 ROS 可触发相邻线粒体的ROS 释放，这一作用被称为 ROS 介导的 ROS 释放作用12，这将使得ROS的释放呈现爆炸式增长，会产生更加严重的线粒体功能障碍和细胞死亡，进一步加剧I/R损伤。3.1.2钙超载在缺血期间，细胞依靠糖酵解来供应ATP13。这会导致乳酸堆积，使得胞液pH值下降。在试图重建正常pH的过程中，细胞通过Na+-H+交换，排出H+以换取Na+，同时通过Na+-Ca2+交换使得Ca2+内流。细胞内Ca2+的这种增加在再灌注时会大大加剧，最终导致细胞死亡。细胞处理钙超载的方法之一是通过线粒体钙离子单转运蛋白使其摄取到线粒体，然而，如果线4294 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化中医基础理论粒体钙离子浓度升高变得过快，就会导致线粒体功能障碍。此外，胞浆Ca2+浓度升高还可导致钙调蛋白激酶的病理性激活，这也是缺血后细胞死亡的重要原因。钙蛋白酶也可由Ca2+浓度升高激活，并降解细胞内一整套蛋白。此外，钙蛋白酶抑素在此期间也会被降解，将进一步激活钙蛋白酶，从而加剧I/R损伤。同时，Ca2+的升高能够加快黄嘌呤脱氢酶向黄嘌呤氧化酶的转换速率，这将促进 ROS的生成14，而 ROS会通过对细胞膜结构的损伤，增加其通透性，进而加速Ca2+内流，形成恶性循环。3.1.3经线粒体途径的细胞凋亡线粒体是细胞所有生命活动的控制中心。经线粒体途径的细胞凋亡是细胞凋亡的最主要途径15，其在再灌注损伤中起重要作用。在生理条件下，线粒体通 透 性 转 换 孔（Mitochondrial permeability transition pore，MPTP）关闭，以维持膜电位和质子梯度，通过氧化磷酸化驱动ATP合成。然而，在再灌注早期高Ca2+、ROS 爆发等这些诱导因素导致 MPTP 开放或破坏。MPTP打开导致膜电位的去极化，基质肿胀，线粒体膜外膜破裂，并将细胞色素C、凋亡诱导因子等促凋亡分子释放到胞浆室，从而激活半胱天冬酶依赖性和非依赖性细胞凋亡途径16-17。此外，膜电位的去极化也可能导致ATP的耗竭，导致细胞死亡，此机制目前研究尚不明确。3.1.4无菌性炎症在修复受伤组织的过程中无菌性炎症反应是至关重要的一环。I/R诱导的炎症同菌源性炎症一样，都是以产生细胞因子等促炎刺激为特征18。再灌注早期ROS的爆发促进促炎刺激的形成，改变白细胞和内皮细胞表面黏附分子（ICAM-1）的表达，降低强力抗黏附剂一氧化氮的水平19，从而放大I/R引起的炎症反应。同时，巨噬细胞、肥大细胞等细胞被激活，释放血小板激活因子（PAF）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、白三烯4（LTB4）和白细胞介素-1（IL-1）等趋化因子和炎症介质。此时，白细胞与毛细血管内皮细胞形成粘附，血小板会加强这种粘附，同时被激活的白细胞将释放氧化剂和水解酶，导致微血管屏障功能障碍20。此外，白细胞还导致缺血后营养性灌注衰竭，即毛细血管无复流、小动脉内皮依赖性血管调节功能障碍和实质细胞功能障碍21。再灌注还会触发补体级联反应，在质膜上形成膜攻击复合体，通过中性粒细胞募集和巨噬细胞激活，直接导致细胞溶解22。I/R过程中的炎症反应需要消耗大量ATP，同时产生大量ROS，加重组织的氧化应激损伤，进而加重组织细胞的损伤、凋亡和坏死。3.2血管新生与微循环障碍众所周知，只有皮瓣与周围组织间建立新的稳定血液循环，皮瓣才能成活。皮瓣带有自身血供，其动脉供血往往能够得到保障，而回流则需要更多新生静脉来完成。临床皮瓣失败或质量不佳的原因，大多数是静脉回流问题，即多数皮瓣是静脉回流不畅“胀”坏的，而不是动脉血供不足而“饿”坏的。静脉回流常常比动脉血供更重要。在皮瓣移植早期由于新的循环没有建立，血流不畅，形成血栓，阻塞血管，使其失去功能，从而形成恶性循环。陈红波等23通过动物实验研究认为皮瓣静脉淤血导致微循环血流灌注、细胞聚集度和血流速度显著降低，微血管自律运动受损可能是皮瓣淤血的关键环节。一些中药具有活血化瘀，祛瘀生新的功效，恰好解决了这一问题。4 应用祛瘀生新理论防治皮瓣坏死 复元活血汤，为李东垣所创制，具有活血祛瘀、疏肝通络之功效，为祛瘀生新治法的代表方剂。主治跌打损伤，瘀血阻滞胸胁之证。李刚24通过动物实