基于“痰瘀虚”理论探讨糖尿病视网膜病变_付艳斌.pdf

作者简介:付艳斌(1995)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为眼表疾病的防治。E mail:1121875159 通信作者:何伟(1960)，男，汉族，博士，教授、主任医师，研究方向为眼表疾病的防治。E mail:hewei0111163 com基于“痰瘀虚”理论探讨糖尿病视网膜病变付艳斌1何伟2*1 辽宁中医药大学，辽宁沈阳110847;2 沈阳何氏眼科医院有限公司，辽宁沈阳110163【摘要】糖尿病视网膜病变是糖尿病慢性并发症之一，西医认为糖尿病视网膜病变多因糖尿病病程进展，长期高血糖并高血脂、高血压等对眼视网膜微血管造成长期的慢性损害所引起的并发症，易造成眼部组织、神经、血管微循环改变以及眼部营养和视功能的损坏。中医对此病也早有记载，称之为“消渴目病”，认为其发病的主要病机为阴虚内热，耗气伤津，导致痰瘀互结，进一步加重病情的发展。文章主要基于“痰瘀虚”理论探讨糖尿病视网膜病变的病因病机以及治疗原则，为该疾病的防治提供参考。【关键词】糖尿病视网膜病变;“痰瘀虚”理论;中医治疗【中图分类号】228【文献标志码】A【文章编号】1007 8517(2023)01 0013 04Discussion on Diabetic etinopathy Based on the Phlegm Blood Stasis and Deficiency TheoryFU Yanbin1HE Wei2*1 Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，China;2 Shenyang Heshi Eye Hospital Co，Ltd，Shenyang 110163，ChinaAbstract:Diabetic retinopathy is one of the chronic complications of diabetes，western medicine believe that diabetic retinopathyis multifactorial because of the progression of the course of diabetes，long term hyperglycemia or complications caused by abnormalindicators such as diabetes mellitus and high blood lipids，hypertension，and long term，chronic damage to the retinal microvascula-ture of the eye，will cause damage to the ocular tissues，nerves，and vascular microcirculation as well as ocular nutrition and visualfunction This disease has also long been documented in traditional Chinese medicine(TCM)，called“thirsty disease”，and it is be-lieved that the main pathogenesis of the disease is Yin deficiency internal heat，which consumes Qi and Trazine，leading to mutualphlegm and stasis，and further aggravating the development of the disease It mainly explores the etiopathogenesis of diabetic retinopa-thy based on the theory of“phlegm and stasis deficiency”as well as the principles of treatment to provide a reference for the preventionand treatment of this diseaseKey words:Diabetic etinopathy;The Phlegm Blood Stasis and Deficiency Theory;Traditional Chinese Medicine Treatment糖尿病视网膜病变(diabetes retinopathy，D)是一种慢性、进行性、潜在危害视力的视网膜微血管疾病，是糖尿病的并发症之一，与持续高血糖状态及其他与糖尿病联系的状态相关。西医认为发病原因主要是胰岛素功能及细胞代谢异常、血糖控制不佳、血脂异常、高血压等，导致眼部组织、神经、血管微循环改变，造成眼部营养和视功能的损坏。西医一般治疗方法包括调控血糖、血脂、血压，药物治疗，激光治疗，玻璃体切割手术治疗及基因治疗1。中医对此病也早已有记载，古代称之为“消渴目病”，依据其症状可归属于“雀目”“内障”“暴盲”“视瞻昏渺”“云雾移睛”“血灌瞳神”“视直为曲”“视赤为白”等2，其主要病机为阴虚为本，燥热为标。近年来，消渴目病的发病率越来越高，中医药治疗 D 的疗效日益明显且副作用小，本文从“痰瘀虚”理论探讨糖尿病视网膜病变的病因病机及治疗原则，现分析如下。1D 的病因病机1.1因痰痰饮是机体水液输布代谢障碍引起的病理产物，也是致病因素之一。明代李中梓 证31中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.1治汇补痰证云:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本。”3 说明痰饮主要与肺、脾、肾功能失调有关。历代医家认为消渴病的病变部位主要涉及肺、脾、肾三脏。主要病机是由于先天不足和后天失养，嗜食肥甘厚味使脾胃功能损伤，内生燥热，耗气伤阴而致精液输布失常，发为消渴。正如 素问奇病论言:“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”素问经脉别论指出:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。下输膀胱，水精四布，五经并行。”4 人体水液代谢的调控需要多个脏腑协同作用，任何一个脏腑气机运行不畅可致津液停聚，聚而成痰。现代人饮食多肥甘厚味，由于工作压力大且运动少，作息不规律导致后天失养，津液输布障碍，易成痰湿体质。研究5 表明，痰湿体质易体现胰岛素抵抗突出，即患糖尿病的风险高，而痰结体内日久亦可致气机受阻，从而影响血在体内的运行，而形成瘀，血瘀又可使气机受阻，气结又可使痰聚，如此循环。所以 D 患者后期常表现为痰浊、瘀血并存，形成痰瘀互结。中医辨证临床表现为视物模糊，胸脘痞闷，呕恶、纳呆，或头晕目眩，或形体肥胖等，舌苔腻，脉滑。眼科眼底检查可见视网膜硬性渗出、棉絮斑改变、黄斑水肿等6。1.2因瘀瘀是由于血液运行不畅，在体内发生了瘀积凝滞。一方面为离经之血停积于体内，清代唐容川 血证论载:“世谓血块为瘀，清血非瘀然即为离经止血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”7 血溢脉外且还在体内，即为瘀。另一方面，血运不畅，阻滞于经脉及脏腑之内。瘀血即是病理产物亦是致病因素之一，往往形成病理恶性因果关系。灵枢邪气脏腑病形云:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走目而为睛。”8“目受血而能视物”指出眼睛的濡养需要血脉，经脉血气的共同作用才能视物，如血行停滞，津液不能上行濡养目窍，目失濡养而失明。清代唐宗海 血证论云:“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”9 唐宗海对瘀血的病机作了进一步阐述，并指出了消渴与瘀血的关系。消渴目病日久耗气伤津，气虚则不能摄血，血溢脉外，瘀血阻滞，精血失养则无以上承濡养目;又因阴虚内热灼伤津液，致血行瘀滞而成瘀血，而目不能视。说明了瘀血与本病的关系密切。临床表现为口干口渴，视物模糊，刺痛，夜间尤甚等特点，舌质紫暗，脉涩或弦。眼科眼底检查可见新生血管，微血管瘤的生成，眼底出血等体征。1.3因虚虚是人体正气不足，导致脏腑功能衰退所出现的证候，消渴的基本病机是阴虚为本。明代医家戴思恭道:“三消之久，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，然此证消肾得之为多，但用治下消中诸补药，滋生精血自愈。”指出消渴日久阴虚燥热，气津耗损，致气阴两虚，气虚则无权摄血，血溢目络发为此病10。据中医理论，精血津液等物质属于阴阳中的“阴”，而目能视物则依赖于精血津液的濡养作用，阴虚导致阴津亏耗则目失滋养;阴阳互根互用，阴虚日久，阴损及阳，阳气生化不足;并且目为上位，为机体上窍，体内精血津液需要阳气的推动、温煦作用，推动这些物质上行濡养目窍。因此，阴损及阳致阴阳两虚致使目不能视。而阴阳的失衡会导致机体脏腑失调，肾为先天之本，属真阴真阳，外台秘要谓:“三消者，本起于肾虚。”“消渴者，原其发动此则肾虚所致。”11 张介宾 景岳全书言:“三消证多从火治，是固然矣。然以余论之，则三焦之火多有病本于肾，而无不由乎命门。”12 因此消渴最先累及脏腑为肾，肾虚为本病的发病之本，又因水火既济，肝肾同源，导致肝肾阴虚。肝开窍于目，肝血的缺失导致目无精血以滋养，因肝肾阴虚，因虚致瘀，目络瘀阻，而目络失养。中医临床辨证表现为视力下降，视物模糊，畏光，舌红少苔，脉细数。眼科眼底检查可见微动脉瘤，出血，硬性渗出，静脉串珠样改变，棉絮斑，黄斑水肿等13。2“痰瘀虚”相互胶着，互为因果，致使糖尿病视网膜病变消渴目病的发展存在虚 痰 瘀病机的演变，脾为生痰之源，脾失健运，痰湿内生，痰结阻滞气机运行而形成瘀，瘀血日久阻滞气机而痰结，痰瘀互结而成;乃脾虚日久累及肾，导致脾肾两虚，又因肝肾同源，形成肝肾阴虚，脏腑气虚无力推动血行津布，形成瘀血，瘀血导致痰结，最终痰瘀虚互结凝滞体内，导致消渴目病。倪琳琳等14 认为“虚”为 D 轻度非增值期，主要是脾41中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.1虚引起肝肾阴虚;“瘀”为 D 中重度非增值期，由阴虚进展为血瘀;“痰”为 D 增值期，血瘀日久致痰瘀互结。西医学认为，神经退行性病变，炎症和血管交替的再生与损伤是共同促进 D 的一个关键因素，而视网膜的慢性炎症是 D 的另一个关键因素15。在糖尿病患者的高糖状态下，神经胶质细胞因多元醇、蛋白激酶 c、高级糖激化终产物以及肾素血管紧张素系统等生物途径改变而激活，并释放大量炎症因子，增加的炎症因子可通过促进血管生成和神经变性两方面损伤视网膜16。而炎症反应与“痰瘀虚”有着密切关系。“虚”是炎症产生的本源，“痰瘀”是炎症的激发和加剧的条件，痰瘀为标，互为因果，相互胶着。正气存内，邪不可干，正气虚弱不能鼓邪外出形成炎症反应。正气虚则脏腑功能低下，机体的免疫系统功能降低，机体免疫系统无法清除病原体等。糖尿病视网膜患者由于高血糖的慢性刺激，造成视网膜组织长期缺氧、缺血，从而刺激机体产生炎性反应，形成了新生血管，“痰瘀”可视为炎性因子。3治疗原则西医治疗一般包括控制基础疾病、激光治疗、药物治疗，玻璃体切割术联合治疗等17。中医依据“痰瘀虚”病机，不同医家对此有不同的治疗方法及见解。3.1辨证论治D 基本治法多以滋补肝肾、活血化瘀、健脾祛湿标本同治。糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南18 指出气阴两虚 肝肾亏虚 阴阳两虚病机演变以及痰瘀虚致病因素分为早、中、晚 3 期。早期阴虚燥热，目络不利型应用玉泉丸和白虎汤加人参汤;气阴两虚，脉络瘀阻型应用生脉散合杞菊地黄丸。中期肝肾亏虚，目络失养型应用六味地黄丸;