基于“脑肠轴”理论探讨李妍怡教授从脾胃论治不寐症_惠渊.pdf

基金项目:重大疾病中西医联合攻关项目(No.20210140304);甘肃中医药大学研究生创新创业项目(No2022CX46)。作者简介:惠渊(1998)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中西医结合防治脑病。E mail:644454570 指导老师:李妍怡(1950)，女，汉族，本科，教授、主任医师，研究方向为中西医结合防治脑病。E mail:2834857486 基于“脑肠轴”理论探讨李妍怡教授从脾胃论治不寐症惠渊1马祺1周学锐1高利娜1张甜1巩婷2李妍怡21 甘肃中医药大学中西医结合学院，甘肃兰州730030;2 甘肃省中医院，甘肃兰州730050【摘要】不寐是临床的常见病，多发病，其病因复杂，各家治疗效果不一，李妍怡教授根据多年治疗不寐症的临床经验，结合现代对“脑肠轴”研究，认为此病病机总属于阴阳不和，根抵于脾胃失调，病因多为营卫失和、邪客肠脑、津血乏源、经脉失养等，故强调在治疗不寐过程中，除加入引阳入阴药之外，还需加入和胃安神之品，以失眠第一方“半夏秫米汤”为基本方，临证化裁，疗效显著。【关键词】不寐;脑肠轴;胃不和卧不安;半夏秫米汤【中图分类号】249【文献标志码】A【文章编号】1007 8517(2023)02 0069 04Based on Brain gut Axis Theory Professor Li Yanyi Treats Insomnia from Spleen and StomachHUI Yuan1MA Qi1ZHOU Xuerui1GAO Lina1ZHANG Tian1GONG Ting2LI Yanyi21 College of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China;2 Gansu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，ChinaAbstract:Insomnia is a clinical common disease，frequently occurring disease，because of its etiology and complex，each havedifferent treatment effects vary，professor Li yanyi，based on many years of clinical experience in treating insomnia，combined with mod-ern research on the“brain gut axis”，believes that the pathogenesis of this disease is a disharmony of yin and yang，rooted in a disorderof the spleen and stomach，and that the cause of the disease is a loss of harmony between the ying and the wei，the evil visiting the intes-tines and brain，a lack of fluid and blood，and a loss of nourishment in the meridians Therefore，it is emphasized that in the treatmentof insomnia，In addition to adding yang into yin medicines，medicines for calming stomach and soul should also be added，and BanxiaShumi Decoction，the first side of insomnia，should be taken as the basic prescription，which has obvious curative effectsKey words:Insomnia;Brain Gut Axis;Stomach Disharmony Lies estlessly;Banxia Shumi Decoction中医不寐症亦称失眠，是最常见的睡眠障碍，它是指在适当的睡眠机会和环境的情况下，个体对睡眠质量的不满，主要表现为入睡困难、睡中易醒、醒后难以入睡以及多梦，失眠是全球性的健康问题1。近年来，失眠发生率逐年上升，严重失眠患者除了有睡眠问题外，还会引起其他不适表现，如焦虑烦躁、头晕目眩、不思饮食、体倦乏力等，其中胃肠道功能疾病最为常见。在睡眠障碍国际分类中，胃肠道疾病也被列为内科疾病中具有精神损害的疾病2，随着“脑肠轴”理论的提出，失眠与胃肠道功能的相关性研究达到了一个新的高度3，安启娴4 采用匹兹堡睡眠质量指数对 329 例功能性胃肠疾病患者进行问卷调查，发现 86.6%的患者存在睡眠障碍。黄帝内经称失眠为“卧不安”“目不瞑”“不眠”等，病机总归为“阴阳失调，水火不济”，医家多从“心”、从“肾”论治。李妍怡教授作为全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床医疗及科研活动多年，在总结历代医家学术经验后，对于失眠等伴随症状形成了自己独到的见解，指出不寐治疗应从五脏入手，尤重视脾胃功能对睡眠的影响，脾胃调和，上通下达，则夜寐自安，临床疗效满意。笔者承蒙教导，深受启发，尝试将中医96中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第2 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.2理论与西医生物学贯通，结合李妍怡教授从脾胃论治失眠的学术思想，为进一步诊治失眠提供临床依据。1脑肠轴的概念过去人们认为胃肠道是由中枢神经系统控制的器官，直到发现胃肠道有一个独立于中枢神经系统的神经结构，并且证实是连接胃肠道和中枢神经系统的信息轴5，脑肠轴包括肠神经系统(ENS)、自主神经系统(ANS)、中枢神经内分泌系统(CNS)6，三者之间各自独立又相互影响。2脑肠轴的生物学基础2.1免疫途径人体免疫细胞与睡眠有昼夜规律，炎症因子早晨活跃，晚间安静，人体 70%的淋巴细胞来自于胃肠道7，肠道菌群失调直接影响免疫系统，导致促炎因子与抗炎因子失衡，增加血脑屏障和血肠屏障的通透性，肠道菌群介导的免疫反应也可以间接刺激产生细胞因子与趋化因子，进入血液，透过血脑屏障影响 CNS，IL 1 最早发现是具有促进睡眠的因子8;TNF 主要为淋巴细胞和巨噬细胞分泌，能够促进脑组织 5 羟色胺(5 HT)的分泌，5 HT 能够激动胃肠道平滑肌5 HT2 受体及肠肌间神经丛 5 HT4 受体，引起肠道平滑肌收缩，增加胃肠道蠕动9，在动物模型中，发现将产生 5 HT 的中缝基因消除，减少了斑马鱼的睡眠深度，破坏了睡眠稳态10，5 HT 能够在不延长总睡眠时间的情况下，增加快速眼动睡眠。2.2神经内分泌途径神经内分泌途径包括迷走神经、神经内分泌系统和下丘脑 垂体 肾上腺轴(HPA 轴)，迷走神经大约 80%由传入神经构成，它最重要的功能是将内脏信息传送到大脑，其中就包括胃肠道，有人称迷走神经是中枢神经系统和 ENS 连接的知识卡片11，有研究表明，只有在完整迷走神经存在的情况下12，乳酸杆菌才能对小鼠中枢产生作用;HPA 轴是产生皮质醇的主要生理应激系统和神经神经精神功能中心，失眠作为一种应激源能够激活杏仁核13，导致 HPA轴反应过度，应激反应能够改变肠道微环境，改变肠道菌群分布，过度激活的 HPA 轴可促进促肾上腺皮质激素释放激素(CH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)合成和分泌，研究表明这两种激素能够提高大脑皮层应激性，减少睡眠14。2.3脑肠肽脑肠肽是指在胃肠道和脑中双重分布的肽类物质，具有激素和神经递质双重功能，在已发现的 50 中胃肠肽中，就有 30 种也分布于中枢神经系统15，它们既参与了大脑对睡眠的调控，同时又具有对胃肠道运动、分泌、吸收功能的调节作用16，生长激素释放肽(Ghrelin)在小肠和下丘 脑 中 表 达，具 有 促 进 胃 肠 动 力;褪 黑 素(MT)是由松果体中的松果体细胞制造，在动物实验中，褪黑素可以作用于 HPA 轴，在应急状态下可以降低血液中皮质醇浓度，同步昼夜节律，被称为生理性催眠剂17;肠嗜铬细胞产生储存90%以上的 5 HT18;胆囊收缩素又称缩胆囊素，参与胃肠运动、降低体温、镇痛、抗休克、调节睡眠等作用，在失眠大鼠中，血浆和下丘脑胆囊收缩素水平显着低于正常水平19。脑与胃肠居与人体两端，脑肠轴作为连接两端的桥梁，牵一发动全身，李妍怡教授指出中医理论中虽然无法找到“脑肠轴”这一概念，但在临床应用过程中，人们很早就开始认为脑与脾胃有着密切联系，而“胃不和则卧不安”是对这一理论最早的阐释。3中医对胃不和卧不安的认识李妍怡教授指出中医所讲的胃不单指生物学中的胃，而应包括脾、胃、大小肠在内的消化系统功能，胃不和指脾胃水谷精微不足或运行失常或是大肠传导失司，痰湿、水饮、淤血病理产物积聚，出现胃脘不舒、食少纳呆、嗳气肠鸣、二便不调等，这些症状表现都与消化系统代谢功能紊乱相一致。中医古籍对卧不安有两种看法;一是喘不得卧，素问评热论曰:“不能正偃者，胃中不和也。正偃则咳甚，上迫肺也。”20 195二是指“睡眠不安”，灵枢大惑论曰“人之多卧者，何气使然留于阴也久，其气不清则欲瞑，故多卧矣”21 383，这里的多卧即指多睡、嗜睡之意。而后世医家在此基础上，将其多引申为“不寐”。4胃不和卧不安的中医病因病机4.1营卫失和脾胃失降阴阳失调是一切疾病的基本病机，李妍怡教授认为营卫二气也属阴阳，卫气出阳入阴，营卫循环有度是形成良好睡眠的基础，而营阴、卫阳二气来源于脾胃运化的水谷精微，且营阴、卫阳二气的运行也有赖于脾胃气机升降。四圣心源曰:“脾为己土以太阴而主升，胃为戊土以阳明而主降，升降之权则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳。”22 可见只有脾胃化生有源，升降有序，营卫有度，才能阴阳和合而寐，若长期不寐则神不定，阴阳平衡失调，进而难以维持脾胃功能升降，出现胃纳不佳、大便不畅等症状。4.2邪客肠脑经气不顺李妍怡教授指出从中医经络理论角度出发，要注意本脏所主、本经所循，灵枢动输说言“胃气上注于肺，其悍气上冲07中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第2 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.2头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑”21 286，灵枢经脉言“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端左之右，右之左，上挟鼻孔”21 77，脑为元神之府，胃肠经与脑相连，经气流行如环无端，有序流注，故人能昼精而夜瞑，若胃肠经络受邪，两者经脉不能交汇，累及所属胃脏，而见胃脘疼痛、脘痞腹胀等症状，胃肠不适也可沿经脉循行上传于脑引起神志病变。4.3运化不及产物积聚张氏医通不得卧言:“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”23 随着人们生活水平的提高，饮食结构较之前有了极大的改善，人们喜食肥甘辛辣食物，加之现代生活节奏加快，久坐少动，脾胃运化不及，痰湿、水饮、病理产物积聚，郁而化火，上扰脑神，或久腑气不通，糟粕不能排除而浊气上逆，上扰脑窍，李妍怡教授指出痰饮、水湿二者既可单独致病，也可相互作用，须要仔细辨别，治痰宜攻，治饮须温。4.4津血乏源失于濡养中医有津血同源理论，素问六节藏象论云:“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”20 54可见脾胃所化生的气血精微是神产生的物质基础，气血津液上输脑窍，充养脑髓