基于“心肾一体”辨证治疗糖尿病肾病_李红典.pdf

世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1理论探讨DOI:10 13935/j cnki sjzx 230133基金项目:国家自然科学基金面上项目(82074242);天津市中医药重点领域科研项目(2018005)作者单位:1 北京中医药大学，北京 100029;2 天津市中医药研究院，天津 300120;3 北京中医药大学东方医院，北京 100078通信作者:张勉之，Email:zhangmianzhi vip sina com基于“心肾一体”辨证治疗糖尿病肾病李红典1，3李明轩1张勉之2，3【摘要】通过“心肾一体”理论阐述心肾之间的阴阳、精血、水火关系失当是发生糖尿病肾病(Diabetic Ne-phropathy，DN)的内在原因。提出心肾之间阴阳失和贯穿 DN 始终，心肾精血失序是关键病机，心肾水火失济是关键病理变化。临床治疗时应把握调和阴阳、心肾同治，调养精血、化瘀通络，调节水火、交通心肾三个主要方面;同时兼顾清除血脉中膏脂废浊沉积，以求标本同治。总体达到恢复肾络血脉，心肾交通有序的目的。【关键词】糖尿病肾病;心肾一体;病因病机;心肾同治【中图分类号】587 2【文献标识码】ATreatment of Diabetic Nephropathy Based on the Theory of Heart and Kidney Inte-grationLI Hong dian1，3，LI Ming xuan1，ZHANG Mian zhi2，3(1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029;2 Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300120;3 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078)【Abstract】We explained that the imbalance between yin and yang，between essence and blood，and between waterand fire was the inner cause of diabetic nephropathy(DN)based on the theory of heart and kidney integration The dishar-mony between heart and kidney is the key pathogenic mechanism of DN Specifically，the disorder of essence and blood inheart and kidney is the key cause，and that of water and fire in heart and kidney is the key pathological change The clinicaltreatment of DN should focus on harmonizing yin and yang，treating heart and kidney together，regulating essence andblood，resolving stasis and dredging collaterals，regulating water and fire，and linking heart and kidney At the same time，the fat and waste deposits in the blood vessels should be removed，so that both the symptoms and the root cause can betreated The overall goal is to restore the blood vessels of the kidney and the order in heart and kidney【Keywords】diabetic nephropathy;heart and kidney integration;etiology and pathogenesis;treatment of heart andkidney together糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)，在各型糖尿病患者中均可出现，长期影响肾脏的正常功能1。2015 年，国际糖尿病联合会估算 20 79 岁年龄段的糖尿病患病率为 8 8%，影响约 4 4 亿人口，而且未来十年，患病人数会进一步增加2，3。DN的病因是由于高血糖破坏肾脏血管，与导致冠心病、外周血管疾病和脑血管疾病的大血管疾病不同，其多累及视网膜和神经系统，发生微血管疾病，导致肾脏功能障碍4，5。在糖尿病发病后的前 10 20 年，DN 的平均发病率可达到每年 3%，超过 20%40%的糖尿病患者出现肾功能下降6 8。我国2 型糖尿病患者中 DN 比例占 10%40%，其中半数患者伴有不同程度的冠状动脉粥样硬化及心力衰竭9。目前，西医治疗以控制血糖，阻断肾素 血管紧张素系统，防止进展为大量蛋白尿和肾功能丧失，以及进展为终末期肾病为主，总体仍处于非特异性对症治疗阶段10 12。随着 DN 病情的加重，糖尿病患者心血管死亡的风险增加13。心血管疾病(Cardiovascular dis-ease，CVD)占糖尿病患者寿命损失的 60%以上14。DN 及其心血管损伤已经成为全球性健康问题，直接影响人群生活质量及经济发展。近年来，随着中药治疗 DN 研究的不断深入，中药调节糖脂代谢、改变血流动力学等延缓肾脏病变、防止肾小球硬化及纤维化的作用逐渐被发现15。中医药不仅在治疗DN 方面效果显著，而且针对 DN 造成心血管系统损害的治疗也具有优势。中医理论和治疗实践重视心与肾的生理、病理联系。因此，基于中医学整体观框架，提出对心肾的联防、同治观念更能体现其独特价值。故本文从“心肾一体”的角度出发，结合临床实际，阐释 DN 的病因病机及辨证治疗，为 DN781世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1的中医诊治提供新思路。1从“心”认识“肾”古代医家并未对 DN 单独命名，但根据其临床症状，可将其归属为中医学“消渴”“消瘅”“水肿”“尿浊”“肾痨”等范畴。关于本病病因病机，以往医家多从脾、肝、肾，尤以脾、肾两脏亏虚着眼，总结本病为本虚标实之证16。辨证论治多以脾肾两脏为主提出各种治法，或分期分型根据不同阶段予以治疗14 17。但人体中各脏腑关联紧密，尤其心肾两脏，在生理病理等方面具有密不可分的协同性。肾为先天之本，阴阳之根;心为五脏之主，统摄五脏，心肾之间联系紧密。心肾分居上下，肾归北方而属水，心归南方而属火，以心肾相交，心火下行温煦肾水，肾水上行滋润心火为常态。人身精血是生命活动的基础，两者之间又可相互滋生、相互转化，整体过程与心肾息息相关，心肾功能如常是精血互生互化的重要保证。心肾一体是心肾之间阴阳互根、水火既济、精血互生关系的高度总结，此三重联系不仅是生理功能正常进行的保证，更是病理变化发生的根源。DN虽病位在肾，但其根源必责于心;换言之，若要恢复DN 病变过程中造成的肾脏损伤，则心肾同治、同调是不可替代的选择。2“心肾一体”与 DN 发生发展密切相关素问痿论篇 云:“心主身之血脉”18，心主宰血液的化生、运行和脉动畅通;灵枢邪气脏腑病形篇 曰“肾脉微小为消瘅”19，言肾脏血脉病变是 DN 病变过程中的重要病理变化。此即从解剖实质上将心主血脉与肾脏本体相联系，肯定了心与肾的共同作用对于 DN 病变进程至关重要。心肾关系不可割裂而谈，二者在阴阳互化、水火互济、精血互生方面为一整体，这一整体共同决定了 DN 的发生发展及病变进程。2 1心肾阴阳失和，贯穿 DN 始终素问阴阳应象大论篇 :“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本18。”阴阳是生命的根基，亦是疾病的本始;DN 病位以肾为主，肾脏内寄元阴元阳，此病易损及阴阳之根。心肾阴阳相交互通，肾阳充足，命门火旺，可助心阳得温，血行通畅;心阳充足，血运正常，心火下降，则肾得温养，肾阳亦旺20。若心肾阴阳失和，上下交通失联，不仅一身阴阳难以沟通，更于肾脏本体产生影响。心肾阴阳失于互助，又因消渴患者本身膏脂厚味经肾排出较多，则此过程产生的废弃实质更多沉积于肾，血脉之中积留各类废杂损肾更伤心。长久堆砌致心肾阴阳更加难以沟通，形成恶性循坏，贯穿疾病发展始终。2 2心肾精血失序，是 DN 关键病机心血、肾精同源互化:心血可以充养肾精，肾精又能化生心血，心肾精血之间相互滋生，相互转化，是心肾相关的物质基础21。肾脏内富含血脉经络等细小微观组织，心主血脉，需心血滋养;肾主藏精，需肾精充养。肾精与心血需时刻充沛才能保证肾之血脉通畅，不被肥甘浊邪所困。消渴病人体内气血津精代谢失调22，心血、肾精之间难以互滋互通;心血不畅，与脉相应，废浊沉积肾脏血络，肾体失养，正虚不耐浊邪侵袭。最终脉中沉积瘀血、肾体匮乏失养，形成肾虚血瘀之势，造成 DN 患者血脉瘀滞病理改变的出现。国医大师吕仁和提出糖尿病肾病“微型癥瘕”病机理论，认为肾之血络具有运行气血的作用，本病形成肾络微型癥瘕可影响肾调节水液代谢、固摄精气等功能23。心肾关系早有沟通，肾脉血络中精血膏脂相结沉积形成瘀血、浊脂等病理产物非久病缓慢显现，而是自始而起即有积攒。精血关系失序难以维持心肾精血互化，更使瘀血浊邪沉积肾体，当为本病关键病机。2 3心肾水火失济，是 DN 关键病理改变孙思邈备急千金要方心藏方 记载:“夫心者火也，肾者水也，水火相济”24，心火下降使肾水不寒，肾水上济使心火不亢25。龚廷贤万病回春 记载:“水升则火降，水火既济而令天地交泰之会矣”26，肾水与心火一升一降、相交相会可使体内阴阳达到平衡状态。心肾水火之间，肾水依靠于肾阳的蒸腾气化，使肾水上承于心;心火受肾水之滋，方可下降至肾，温助肾阳。肾者水脏，心主血脉，津血同源，二者均涉及津液的代谢转化，水火既济可于津液上下交承之间体现。水火失济之时，发生水亏火旺，常表现气阴两虚或阴阳两虚，出现虚热灼津或水津不化，致痰浊聚集、肾络不畅影响肾脏功能。久则聚以成积，与废浊膏脂、血瘀共同形成肾络微型癥瘕证27。心肾在生理上水火互济维持津液代谢常态，病理上水火失济引发浊瘀癥瘕积聚，当为病变过程中的关键病理改变环节。3从“心肾一体”论治 DN心肾一体不仅存在于二者的生理活动，更关乎881世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1肾脏的病理变化。心肾一体的治疗理念将心肾视作整体同治、同调;将心肾阴阳失和、精血失序、水火失济作为治疗重点，分别以调和阴阳、调养精血、调节水火的总体治法予以治疗。力求恢复心肾阴阳互通、精血互化、水火互济的生理状态，通过整体、宏观的辨证治疗方式对 DN 患者整体状态进行调治。3 1调和阴阳，心肾同治心肾阴阳之间的交联沟通变化贯穿生命始终，同样也贯穿 DN 全程。心之阴阳为肾之阴阳统帅，肾之阴阳为心之阴阳根本;心肾阴阳失和是 DN 病变过程中最高级别的病理失常，应全程关注、首先治之。阴阳失衡以各种形式出现在疾病过程中，其造成的病变后果也多种多样。如心火炽盛或心