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基因多态性对难治性肾病综合征患儿他克莫司血药浓度及其肾毒性的影响陈铭许静陈峰郭宏丽孙洁雨作者单位:210003江苏南京南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)药学部(陈铭)210008江苏南京南京医科大学附属儿童医院药学部(许静，陈峰，郭宏丽)210029江苏南京南京医科大学第一附属医院药学部(孙洁雨)通信作者:孙洁雨，cpu_sunjy163 com 摘要 目的探究基因多态性对难治性肾病综合征(NS)患儿他克莫司血药浓度及其肾毒性的影响，为个体化用药提供依据。方法回顾性分析2016 年1 月到2018 年5 月在南京医科大学附属儿童医院住院，接受他克莫司治疗的 NS 患儿118 例，监测其血药浓度并检测 CYP3A4、CYP3A5、MD1、PO、PX、SUMO4 的 13 个单核苷酸多态性(SNPs)基因型，应用 Mann Whitney检验和 Kruskal Wallis 检验方法分析13 个 SNPs CYP3A5rs776746、CYP3A4rs35599367 等与他克莫司血药浓度的相关性，多元线性回归分析影响患儿他克莫司血药浓度的混杂因素。logistic 回归分析 ACE rs4343 基因多态性对 NS 患儿肾毒性的影响。结果Mann Whitney 和 Kruskal Wallis 检验结果显示，CYP3A5*3*3 基因型患儿的血药浓度明显高于 CYP3A5*1*3、CYP3A5*1*1 基因型患儿(P=0 003)。多元线性回归分析显示，体质量(P 0 001)、合并用药(P=0 034)和 CYP3A5 rs776746(P=0 008)基因多态性 3个因素显著影响患儿血药浓度。logistic 回归分析显示，使用他克莫司后，ACE rs4343 基因为野生型 D/D 和杂合突变型 I/D 的患儿，发生急性肾毒性的风险比纯合突变 I/I 基因型患儿增加了 3 375 倍(P=0 014)。结论携带 CYP3A5*3/*3 基因型的 NS 患儿观察及有效率影响评价 J 现代消化及介入诊疗，2022，24(1):1033 1034 5 费香勇，刘贵 葛根芩连汤联合阿托伐他汀对老年冠心病合并高脂血症病人血脂水平的影响 J 中西医结合心脑血管病杂志，2020，18(2):212 215 6 孟祥莉，夏陈海 降脂通脉胶囊联合藻酸双酯钠治疗高脂血症的临床研究 J 现代药物与临床，2020，35(2):276 279 7 中国高血压防治指南 修订委员会 中国高血压防治指南2018 年修订版 J 心脑血管病防治，2019，19(1):1 44 8 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等 血脂异常基层诊疗指南(2019 年)J 中华全科医师杂志，2019，18(5):406 416 9 郭锦荣，陈珺明，舒铭，等 降脂通脉饮对高脂血症患者血脂水平，血清铁调素及炎症因子的影响 J 西部中医药，2020，33(11):13 16 10 姬洪叶，李娜，李连杰，等 硝苯地平缓释片联合马来酸桂哌齐特对老年冠心病合并高血压患者血脂水平心脏功能及内皮舒张功能的影响J 河北医学，2019，25(10):1647 1651 11 邓一辉，彭经华 高剂量辛伐他汀治疗老年高血压病合并高脂血症疗效观察 J 人民军医，2019，62(10):967 971 12 惠静姣，尚正录 辛伐他汀不同用药量对高血压合并高脂血症的疗效与安全性分析J 心血管康复医学杂志，2019，28(5):635 638 13 邹小方，袁良，王晓丽 老年原发性高血压患者血清 25 羟维生素 D 水平与血脂异常的关系 J 重庆医科大学学报，2020，45(4):556 560 14 金涛，葛慧莉，孔庆军 心可舒胶囊联合厄贝沙坦改善老年高血压病合并高脂血症患者血压，血脂及炎性因子的效果观察 J 临床误诊误治，2020，33(12):25 28 15 王兴利 不同剂量的坎地沙坦联合氨氯地平治疗老年性高血压临床疗效评价J 沈阳药科大学学报，2021，38(1):46 48 16 张玮琛，桂玉然，龙欢，等 银丹心脑通联合小剂量辛伐他汀治疗高血压合并高脂血症临床观察 J 湖南中医药大学学报，2019，39(7):913 917 17 刘逸南，雷燕，杨静，等 半夏白术天麻汤联合血府逐瘀汤治疗高血压合并高脂血症临床疗效的 Meta 分析J 中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(15):2481 2488 18 利定建，孟丽琴，傅应昌，等 高血压合并高脂血症患者炎性反应及血管内皮功能指标的表达分析 J 检验医学与临床，2019，16(1):23 26 19 蔡华忠，李利毛，周峰，等 基于 APACHE评分探讨血液灌流联合低分子肝素治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床疗效及对机体炎症反应的影响 J 临床急诊杂志，2021，22(5):305 308(2022 05 17 收稿)(本文编校:崔月婷，张迪)28安徽医学第 44 卷第 1 期Anhui Medical Journal2023 年 1 月使用他克莫司后血药浓度显著升高，提示此类基因型的患儿在初始给药时注意剂量调整。ACE rs4343 基因型为野生型 D/D 和杂合突变型 I/D 的患儿用药后出现急性肾毒性的风险较高，临床用药时需要密切关注此类患儿的不良反应。关键词 儿童，难治性肾病综合征;他克莫司;血药浓度;基因多态性doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.01.017肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是由于肾脏损伤引起的包括大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群1，可分为原发性和继发性两种类型。其中，原发性肾病综合征(primary ne-phrotic syndrome，PNS)是儿童最常见的肾小球疾病，发病率约为 16/10 万2。大多数 PNS 会出现对激素依赖、耐药和频发现象，此时又被称为难治性肾病综合征(refractory nephrotic syndrome，NS)3。儿童 NS 一直是临床上棘手的问题，治疗时需缓解症状，避免并发症以改善预后，目前推荐激素联合免疫抑制剂治疗。他克莫司因其免疫抑制作用比环孢素 A 强 10 100倍4，且不良反应较少，故临床应用日益增加。但他克莫司药动学个体间的高变异性和治疗窗狭窄一直是困扰临床应用的难题5 7。面对这一问题，临床上已经对使用他克莫司的 NS 患儿进行治疗药物监测(thera-peutic drug monitoring，TDM)，并根据结果调整个体治疗剂量。但该方法具有一定的滞后性，无法对不同个体的最佳起始剂量提供有效预测8 10。因此，探求引起他克莫司血药浓度高变异性的内在机制尤为重要，而基因多态性往往是引起不同个体间血药浓度差异的重要内在因素。鉴于此，本文回顾性分析 118 例 NS患者的临床诊疗数据，探讨单核苷酸多态性(single nu-cleotide polymorphisms，SNPs)与他克莫司血药浓度及毒副作用之间的关系，为 NS 患儿提供个体化的他克莫司治疗建议。1资料与方法1 1一般资料回顾性分析2016 年1 月至2018 年5月在南京医科大学附属儿童医院肾内科住院治疗的118 例 NS 患儿临床资料。纳入标准:所有患儿均符合 2000 年中华医学会儿科分会肾脏病学组制定的小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗 原发性 NS的诊断标准1;单独口服激素或激素联合环磷酰胺冲击无效或频复发的 NS 患儿;使用激素联合他克莫司 1 个月以上的患儿。排除标准:排除肉眼血尿患儿;排除并发严重感染、结核和肿瘤的患儿;排除紫癜、狼疮等继发性 NS;排除同时服用其他免疫抑制剂的患儿。共纳入符合标准的患儿 118 例，年龄 2 16 岁，平均(5 85 3 22)岁;男性 77 例，占比 65 3%，女性 41例，占比 34 7%;系膜增生性肾小球肾炎 57 例，微小病变型 25 例，局灶节段性肾小球硬化 20 例，7 例 C1q肾病和 1 例膜性肾病，另有 8 名患儿未行肾活检。在接受他克莫司首次治疗时共有 56 名患儿合并使用了地尔硫卓，之后又有 37 名患儿在治疗期间加用了地尔硫卓。1 2方法收集患儿临床资料，采集患儿服药前和服药后的静脉血进行血药浓度测定，同时进行基因分型鉴定，并对随访时患儿肾毒性情况进行评价，分析其血药浓度影响因素及基因多态性与急性肾毒性的关系。12 1他克莫司给药方案及浓度测定所有患儿按照 0 05 0 15 mg/kg 的剂量接受他克莫司 安斯泰来制药(中国)有限公司，国药准字 J20090141，0 5 mg治疗，分早晚两次给药，连续服用他克莫司一周后，采集清晨服药前的静脉血 2 mL，使用 Viva E 药物浓度分析仪(SIEMENS)进行检测，即为血药谷浓度 C0。为排除合并用药等用药方案调整的影响，本研究均采用初始血药浓度进行统计分析，即患儿开始服用他克莫司后的第一次测定浓度，血药浓度值的比较均指单位剂量(D)下的血药浓度 C0/D。12 2基因分型将血药浓度检测的剩余血样进行DNA 提取(DNA 提取试剂盒:天根生化科技有限公司)，聚合酶链式反应(Polymerase Chain eaction，PC)重测序法和 SNaPshot 法对提取的 DNA 进行相关位 点 基 因 分 型。PC 重 测 序 法11 12:CYP3A5(rs776746 A G)，CYP3A4(rs35599367 C T)。SNaP-shot 法13 14:CYP3A4(rs28371759 T C)，MD1(rs1128503 C T，rs2032582 G T/A，rs1045642 C T)，PO(rs1057868 C T)，PX(rs6785049 G A，rs1523127 G T)，SUMO4(rs237024 A G，rs237025 C T)，CYP2C8(rs10509681 T C)，ACE(rs4343 G A)。12 3肾毒性评价标准他克莫司肾毒性分为急性和慢性 2 种。因伦理等条件局限，本研究纳入的患儿均未进行二次肾活检，且因随访时间较短，因此未对慢性肾毒性进行评价与分析。而对急性肾毒性的评价采用 2018 年发布的基于我国儿童基线肌酐的参考值制38第 44 卷第 1 期安徽医学2023 年 1 月Anhui Medical Journal定的 pOCK 标准15:7 d 内血肌酐上升值20 mol/L 或30%基础值即定义为急性肾毒性。其中基线肌酐值采用患儿入院后首次检查血肌酐值(血肌酐值在正常范围内时)，当首次检查的肌酐值超出正常范围时，以该年龄段健康儿童参考肌酐水平的上限作为基线值16 17。1 3统计学方法采用 Plink 软件计算等位基因及基因型频率，进行 Hardy Weinberg 平衡检测。使用SPSS 19 0 进行统计学处理，不同基因组间剂量校正浓度(C0/D)以 M(P25，P75)表示，比较采用非参数检验，多组之间的比较采用 Kruskal Wallis 检验，两组之间的比较采用 Mann Whitney 检验;他克莫司血药浓度的影响因素采用多元线性回归分析;ACErs4343 基因多态性与急性肾毒性的关系采用 logistic 回归分析，以P 0 05 为差异有统计学意义。2结果2 1NS 患儿他克莫司血药浓度监测情况118 名NS 患儿累计共完成 785 例次他克莫司血药浓度监测，结果显示:患儿血药浓度最低为 1 3 ng/mL，最高为14 2 ng/mL。452 次(57 6%)他克莫司血药浓度 5 ng/mL，平均(3 23 0 45)ng/mL;323 次(41 1%)血药浓度 5 10 ng/mL，平均(6 87 2 14)ng/mL;此外，10 次(1 3%)他克莫司浓度 10 ng/mL，平均(12 11 1 24)ng/mL。首 次 给 药 时 只 有 35 名(29 7%)患