5二型心电图计分系统对诊断冠脉多支病变意义的新评价-.pptx

二型心电图计分系统对诊断冠二型心电图计分系统对诊断冠脉多支病变意义的新评价脉多支病变意义的新评价 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 贾如意贾如意-2013.07-济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞硬化使血管腔狭窄或阻塞，或或（和和）因冠状动因冠状动脉功能性改变脉功能性改变（痉挛痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病简称冠心病，亦称缺亦称缺血性心脏病血性心脏病（ischemic heart disease）冠心病定义冠心病定义 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 冠心病家族史冠心病家族史 肥胖肥胖 缺乏运动缺乏运动 高龄高龄 吸烟吸烟 高血压高血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 冠心病具有多种危险因素冠心病具有多种危险因素 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 1979年年WHO将冠心病分为以下将冠心病分为以下5型：型：无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 患者无症状患者无症状，但静息但静息、动态动态时或负荷试验心电图示有时或负荷试验心电图示有ST段压低段压低，T波改变波改变等心肌缺血的客观等心肌缺血的客观证据证据。心肌梗死心肌梗死 非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（NSTEMl）及及ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMl）。冠心病分型冠心病分型 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 冠心病分型冠心病分型 心绞痛心绞痛 稳定型心绞痛稳定型心绞痛和和不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛。缺血性心肌病缺血性心肌病 表现为心脏增大表现为心脏增大、心力衰竭和心心力衰竭和心律失常律失常，为长期心肌缺血或坏死导致肌纤维化而为长期心肌缺血或坏死导致肌纤维化而引起引起。临床表现与扩张型心肌病类似临床表现与扩张型心肌病类似。猝死猝死 因原发性心脏骤停而猝然死亡因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血多为缺血心肌局部发生电生理紊乱心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失引起严重室性心律失常所致常所致。济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 冠脉正常的心冠脉正常的心绞痛绞痛（如如X综综合征合征）无症状性心肌无症状性心肌缺血缺血 缺血性心力衰缺血性心力衰竭竭（缺血性心缺血性心肌病肌病）新分型新分型 不稳定型心绞不稳定型心绞痛痛(UA)非非ST段抬高性段抬高性心 肌 梗 死心 肌 梗 死(NSTEMI)ST段抬高性心段抬高性心肌梗死肌梗死(STEMI)冠心病猝死冠心病猝死 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)慢性冠脉病慢性冠脉病(CAD)济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病（CHD）发病率逐年升高发病率逐年升高，严重降低患者的生活质量严重降低患者的生活质量、威胁患者的生命威胁患者的生命。近年来对近年来对CHD的诊断的诊断、治疗已取得了长足的进治疗已取得了长足的进展：展：CAG、冠状动脉冠状动脉IVUS检查为检查为CHD诊断提供诊断提供了了“金标准金标准”，但它们均为有创检查但它们均为有创检查，有些患者有些患者主观上不能接受或因各种客观原因不能耐受主观上不能接受或因各种客观原因不能耐受。临床上需要一种方便临床上需要一种方便、安全安全、可靠的无创检查可靠的无创检查方法方法，作为作为CHD诊断诊断、CAG的的前筛选前筛选。背背 景景 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 ECG以其简便以其简便、无创无创、可重复可重复、信息量大等优信息量大等优点点，并没有被浩如烟海的新技术所淹没并没有被浩如烟海的新技术所淹没，相反相反，其在临床心血管诊断中的地位越来越高其在临床心血管诊断中的地位越来越高 ECG作为作为CHD的基本诊断措施之一的基本诊断措施之一，对对CHD的的诊断诊断、评估冠状动脉病变的严重性评估冠状动脉病变的严重性、评价疗效评价疗效、判断预后有重要意义判断预后有重要意义 背背 景景 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 是发现心肌缺血是发现心肌缺血、诊断心绞痛诊断心绞痛最常用的检查方最常用的检查方法法 静息时心电图静息时心电图 约半数约半数患者在患者在正常范围正常范围，也可也可能有能有陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死的改变或非特异性的改变或非特异性STST段和段和T T波异常波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常房性期前收缩等心律失常 冠心病心绞痛冠心病心绞痛心电图检查心电图检查 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图 绝大多数患者可出现暂时绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的性心肌缺血引起的ST段移位段移位。因心内膜下心肌更因心内膜下心肌更容易缺血容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段段压低压低(0.1mV)，发作缓解后恢复发作缓解后恢复 有时出现有时出现T波倒置波倒置 在平时有在平时有T波持续倒置的患波持续倒置的患者者，发作时可变为直立发作时可变为直立（所谓所谓“假性正常化假性正常化”）T波改变波改变 反映心肌缺血的特异性不如反映心肌缺血的特异性不如ST段段，但但如与平时心电图比较有明显差别如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断也有助于诊断 冠心病心绞痛冠心病心绞痛心电图检查心电图检查 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 冠心病心绞痛冠心病心绞痛心电图检查心电图检查 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 冠心病心绞痛冠心病心绞痛心电图检查心电图检查 心电图负荷试验心电图负荷试验 最常用的是运动负荷试验最常用的是运动负荷试验，运动可增加运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血心脏负荷以激发心肌缺血。本试验有一定比例的假阳性本试验有一定比例的假阳性和假阴性和假阴性 运动中出现典型心绞痛运动中出现典型心绞痛，心电图改变心电图改变主要主要以以ST段水平型段水平型或下斜型压低或下斜型压低0.1mV（J点后点后6080ms）持续持续2分钟为分钟为运动试验阳性标准运动试验阳性标准 运动中出现心绞痛运动中出现心绞痛、步态不稳步态不稳，出现室性心动过速或血出现室性心动过速或血压下降时压下降时，应立即停止运动应立即停止运动 心肌梗死急性期心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验禁作运动试验 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 心电图连续监测心电图连续监测 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 静息心电图静息心电图是诊断是诊断NSTE-ACS的重要方法的重要方法 ST-T波动态变化是波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值最有诊断价值 症状发作时症状发作时，一过性一过性ST段改变段改变(常表现常表现2个或以个或以上相邻导联上相邻导联)症状缓解后症状缓解后，ST段缺血性改变改善；或者发作段缺血性改变改善；或者发作时倒置时倒置T波呈波呈“伪正常化伪正常化”，发作后恢复至原倒发作后恢复至原倒置状态置状态，提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病 NSTE-ACS心电图心电图 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 NSTE-ACS心电图心电图 NSTEMI的心电图的心电图ST段压低和段压低和T波倒置波倒置比不稳比不稳定性心绞痛定性心绞痛更加明显和持久更加明显和持久，并可有一系列演并可有一系列演变过程变过程 NSTEMI伴有血清生物标志物升高伴有血清生物标志物升高，而不稳定而不稳定性心绞痛则血清生物标志物阴性性心绞痛则血清生物标志物阴性 约约25NSTEMI可演变为可演变为Q波心肌梗死波心肌梗死。其余其余75则为非则为非Q波心肌梗死波心肌梗死 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 NSTE-ACS心电图心电图 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 类似类似NSTE-ACS的的ST-T波异常还可由其他原因波异常还可由其他原因引起引起。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病肥厚型心肌病、三环类三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物可引起抗抑郁药和酚噻嗪类药物可引起T波明显倒置波明显倒置 反复胸痛的患者反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监需进行连续多导联心电图监测测，才能发现才能发现ST-T波变化及无症状性心肌缺血波变化及无症状性心肌缺血 胸痛明显发作时心电图完全正常胸痛明显发作时心电图完全正常，还需考虑非还需考虑非心原性胸痛心原性胸痛 NSTE-ACS心电图心电图 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 常有进行性的改变常有进行性的改变。对心肌梗死的对心肌梗死的诊断诊断、定位定位、定范围定范围、计病情演变和预后都有帮助计病情演变和预后都有帮助 ST段抬高性心肌梗死心电图特点：段抬高性心肌梗死心电图特点：ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现肌损伤区的导联上出现 宽而深的宽而深的Q波波（病理性病理性Q波波），在面向透壁心肌在面向透壁心肌坏死区的导联上出现坏死区的导联上出现 急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 T波倒置波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现联上出现。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即即R波增高波增高、ST段压低和段压低和T波直立并增高波直立并增高。急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 起病数小时内起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的肢不对称的T波波。数小时后数小时后，ST段明显抬高段明显抬高，弓背向上弓背向上，与直与直立的立的T波连接波连接，形成单相曲线形成单相曲线。数小时数小时2天内出现病理性天内出现病理性Q波波，同时同时R波减低波减低，为为急性期改变急性期改变。Q波在波在34天内稳定不变天内稳定不变，以以后后7080永久存在永久存在。急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图 济南市第四人民医院济南市第四人民医院 济南市心血管病研究所济南市心血管病研究所 在早期如不进行治疗干预在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续段抬高持续数日数日至两周左右至两周左右，逐渐回到基线水平逐渐回到基线水平，T波则变为波则变为平坦或倒置平坦或倒置，是为是为亚急性期亚急性期改变改变。数周至数月数周至数月后后，T波呈波呈V形倒置形倒置，两肢对称两肢对称，波谷尖锐波谷尖锐，为为慢性期改变慢性期改变。T波倒置可永久存在波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐也可在数月至数年内逐渐恢复渐恢复。急性心肌梗