胃癌20091114.ppt

胃胃 癌癌 gastric cancergastric cancer 大连医科大学附属二院大连医科大学附属二院 肿瘤科肿瘤科 吴吴 涛涛 本章的主要授课内容本章的主要授课内容 胃癌的流行病学与病因胃癌的流行病学与病因 胃的应用解剖胃的应用解剖 癌前疾病及癌前病变癌前疾病及癌前病变 胃癌的分型、胃癌的分型、TNM分期分期 胃癌的临床表现与诊断治疗胃癌的临床表现与诊断治疗 Male 16.4 Female 8.2 Male 36.3 Female 16.9 Male 77.9 Female 33.3 Male 10.8 Female 4.9 Male 43.6 Female 19.0 Male 5.9 Female 2.6 Male 11.5 Female 4.3 Male 18.6 Female 13.3 Male 8.4 Female 4.0 Eastern Europe Japan Australia/New Zealand China Northern Africa Southern Africa Central America Western Europe North America GASTRIC CANCER Worldwide incidence Fourth most common cancer in the world,about 558400new cases and 405200 deaths.Almost 42%of cases occur in China.*Incidence per 100,000 population.2002年胃癌：欧洲的发病率和死亡率（年龄标准化）年胃癌：欧洲的发病率和死亡率（年龄标准化）胃癌病死率世界上仅次于肺癌居第二位，胃癌病死率世界上仅次于肺癌居第二位，在我国死亡率居首，年死亡率为在我国死亡率居首，年死亡率为25.21/1025.21/10万人万人口，占所有恶性肿瘤死亡的口，占所有恶性肿瘤死亡的23.2%23.2%。其中西北和。其中西北和东南沿海地区发病率最高，广东、广西、贵州东南沿海地区发病率最高，广东、广西、贵州发病率最低。发病年龄在发病率最低。发病年龄在40406060岁之间，高峰岁之间，高峰年龄在年龄在6060岁左右，占岁左右，占7070男女之比为男女之比为3:13:1，累计，累计死亡计算为死亡计算为1.9:11.9:1。概概 况况 年轻人发病有增多趋势，年轻人发病有增多趋势，3030岁以下发病者占胃癌的岁以下发病者占胃癌的3.03%3.03%左右，左右，其特点是：女性多于男性（其特点是：女性多于男性（63.64%63.64%）；转移早，切除率低）；转移早，切除率低（57%57%）；早期诊断少；病程短，预后差（一年生存率）；早期诊断少；病程短，预后差（一年生存率41.9%41.9%）；）；发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低。发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低。死亡率比死亡率比发病率下降趋势更快一些。发病率下降趋势更快一些。美国美国5050年来年来,男性死亡率由男性死亡率由28/1028/10万降至万降至7.8/107.8/10万；女性死亡率由万；女性死亡率由21/1021/10万降至万降至3.7/103.7/10万；万；胃食管结合部腺癌胃食管结合部腺癌(贲门癌贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势。的发病率正呈现上升的趋势。发展趋势发展趋势 胃癌临床特点胃癌临床特点 三高：发病率高三高：发病率高303070/1070/10万万 转移率高转移率高50%50%死亡率高死亡率高25.21/1025.21/10万万 三低：早诊断率低三低：早诊断率低10%10%切除率低切除率低 40 4070%70%五年生存率低五年生存率低 303040%40%，病因病因 1、环境与饮食因素环境与饮食因素 靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出死亡率高出2倍；倍；日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。美国的日本后裔发病率下降。饮食因素较环境因素更重要。饮食因素较环境因素更重要。MirvishMirvish的“亚硝酰胺病因学说”和的“亚硝酰胺病因学说”和CorreaCorrea的病因模型：前体物的病因模型：前体物NO2NO2 、NO3NO3和胺类、酰和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。胺化合物，导致胃粘膜癌变。烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。对对722722个文献的系统性回顾个文献的系统性回顾 有强有力的证据证明非淀粉类蔬菜，具体包括葱以及有强有力的证据证明非淀粉类蔬菜，具体包括葱以及水果可以防止胃癌。水果可以防止胃癌。还有有力的证据表明，盐和盐类罐头食品，是这种癌还有有力的证据表明，盐和盐类罐头食品，是这种癌症的原因。症的原因。有限的证据表明，豆类（豆类），包括大豆和大豆产有限的证据表明，豆类（豆类），包括大豆和大豆产品，和含硒食物可以防止胃癌。品，和含硒食物可以防止胃癌。还有有限的证据表明，辣椒，加工肉类，熏食品，烤还有有限的证据表明，辣椒，加工肉类，熏食品，烤（烤）和烤过的动物性食品是胃癌的病因。（烤）和烤过的动物性食品是胃癌的病因。癌症多数经过适当饮食及相关因素可以被预防。2 2、种族及遗传因素、种族及遗传因素 胃癌发病率在黑人较高胃癌发病率在黑人较高,一些资料表明胃癌发生一些资料表明胃癌发生于于A A血型的人较血型的人较O O血型者为多。血型者为多。夏威夷的人种胃癌发病率（夏威夷的人种胃癌发病率（1 11010万）万）男男 女女 夏威夷人夏威夷人 36.636.6 18.618.6 北美北美 8.48.4 4.04.0 患胃癌的个体其中接近患胃癌的个体其中接近1010-15%15%有胃癌家族史，有胃癌家族史，胃癌病人的一级亲属患胃癌的几率是普通人的胃癌病人的一级亲属患胃癌的几率是普通人的2 2-3 3倍。倍。3 3、癌前病变、癌前病变 胃腺瘤性息肉胃腺瘤性息肉 2cm2cm者有恶变倾向，多发单发。者有恶变倾向，多发单发。HupplerHuppler报道报道465465例例胃腺瘤性息肉中，胃腺瘤性息肉中，20%20%的恶变率。的恶变率。胃溃疡胃溃疡 癌变率为癌变率为5%5%。萎缩性胃炎萎缩性胃炎 10%10%。重度不典型增生者，约。重度不典型增生者，约3/43/4有潜在的胃癌危险性。有潜在的胃癌危险性。残胃癌残胃癌 1.3%1.3%8.9%8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术2525年后年后残胃癌的发生率较对照组高残胃癌的发生率较对照组高6 6倍。倍。胃巨皱襞症胃巨皱襞症血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约浮肿，约10%10%可癌变。可癌变。恶性贫血恶性贫血恶性贫血患者中恶性贫血患者中10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的人群的510倍。倍。4 4、胃幽门螺杆菌（、胃幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori Helicobacter Pylori）HPHP感染与胃癌发生有相关性，在美国胃癌死感染与胃癌发生有相关性，在美国胃癌死亡率低，其亡率低，其HpHp感染率为感染率为30%30%。在我国胃癌死亡率。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，低的广东从化市，HpHp感染率为感染率为34.5%34.5%，而胃癌死，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其亡率高的福建长乐市，其HpHp感染率为感染率为59.4%59.4%。HPHP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高3 36 6倍。倍。Hp感染与胃癌发生的机制感染与胃癌发生的机制 HPHP感染使胃液中氨含量升高中和胃酸，降解硝感染使胃液中氨含量升高中和胃酸，降解硝酸盐；酸盐；HPHP感染时清除氧自由基的能力下降，引起感染时清除氧自由基的能力下降，引起DNADNA损损伤及基因突变；伤及基因突变；类似病毒致癌原理：类似病毒致癌原理：HPHP的的DNADNA片段直接整合到胃片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。粘膜细胞，导致畸变而致癌。三级预防制三级预防制 一组预防即病因学预防；一组预防即病因学预防；二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗；二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防旨在提高中、晚期胃癌患者生存率和三级预防旨在提高中、晚期胃癌患者生存率和 生活质量的生活质量的。胃的比邻关系 上接食道喷门 右上紧邻肝 右下后紧邻十二指肠 后紧邻胰脏 左紧邻脾脏 胃的分区胃的分区 胃的解剖 胃壁的结构 黏膜内层黏膜内层 intramucosal intramucosal 黏膜肌肉层黏膜肌肉层 muscularis mucosaemuscularis mucosae 黏膜下层黏膜下层 submucosasubmucosa 固有肌肉层固有肌肉层 muscular propriamuscular propria 浆膜下层浆膜下层 subserosasubserosa 浆膜层浆膜层 serosa exposureserosa exposure 胃的淋巴引流胃的淋巴引流：第一站：浅表淋巴结（大小弯、喷门、第一站：浅表淋巴结（大小弯、喷门、幽门、脾门幽门、脾门 第二站：深组淋巴结（脾第二站：深组淋巴结（脾A A干、肝总干、肝总A A干、胃左干、胃左A A干、干、胰十二指肠后）胰十二指肠后）第三站：腹腔淋巴结（腹腔第三站：腹腔淋巴结（腹腔A A、肝门、肠系膜根、结、肝门、肠系膜根、结肠中动脉后）肠中动脉后）胃癌病理 1 1、发生部位、发生部位 早期胃癌好发于早期胃癌好发于 胃窦部位及胃体部，特别是小弯胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%43.7%；其次为胃；其次为胃体小弯体小弯,占占19.5%19.5%；贲门部占；贲门部占9.0%9.0%；胃角部占；胃角部占6.5%6.5%；胃体；胃体大弯与胃底部最少见。进行期胃癌好发于胃窦部，占大弯与胃底部最少见。进行期胃癌好发于胃窦部，占55.9%55.9%；依次为胃底；依次为胃底 贲门部，贲门部，23.0%23.0%；胃体部；胃体部15.0%15.0%。大体分型大体分型 早期胃癌 定义：胃癌细胞局限于胃粘膜层和粘膜 下层，而不论有无淋巴结转移。进展期胃癌 定义：胃癌细胞浸润超过粘膜下层 侵及肌层中期 侵及浆膜或浆膜外者晚期 早期胃癌大体分型 型型 息肉型息肉型 型型 浅表型浅表型 a 浅表隆起型 b 浅表平坦型 c 浅表凹陷型 型型 溃疡型溃疡型 胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为粘膜内癌。胃癌胃癌 早期胃癌（早期胃癌（型）型）息肉型息肉型 胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌。胃癌胃癌 早期胃癌（早期胃癌（a型）：浅表隆起型型）：浅表隆起型 胃窦前壁溃疡，形状不规则、基底覆以黄白苔，活检示粘膜内粘液细胞癌，术后病理癌灶侵及粘膜下层。胃癌胃癌 早期胃癌（早期胃癌（型）：溃疡型型）：溃疡型 特殊类型早期胃癌 小胃癌 微小胃癌 一点癌 浅表广泛性胃癌 多中心点状胃癌 进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型Borrmann分型 型，息肉型 型，溃疡限局型 型，溃疡侵润型 型，弥漫侵润型 胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血。胃癌胃癌 Borr 型型息肉息肉型型 胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起。胃癌胃癌 Borr 型型 溃疡限局型溃疡限局型 胃角类圆形溃疡，基底不平，结节状，病变向周边浸润。胃癌胃癌 Bor