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消化系统超声检查消化系统超声检查 吉林大学中日联谊医院电诊科 赵彤 第一节第一节 肝脏及胆囊超声检查肝脏及胆囊超声检查 肝脏超声解剖肝脏超声解剖 肝脏的超声解剖肝脏的超声解剖 肝脏位置及解剖学特点给超声检查带来扫查障碍及扫查盲区。做肝脏超声时，采用适当的扫查技巧及病人配合，减少扫查盲区。肝脏位置：主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。上界约相当于第5前肋的上缘，下界与右季肋缘平齐，肝左叶下界可达剑突下57cm。从透视图看，肝脏大部分被肋骨、肋软骨、肋弓、胸骨柄和剑突遮挡。肝脏基本切面（矢状扫查）肝脏基本切面（矢状扫查）肝腹主动脉切面肝腹主动脉切面 肝脏基本切面（矢状扫查）肝脏基本切面（矢状扫查）肝下腔静脉切面肝下腔静脉切面 肝脏基本切面（矢状扫查）肝脏基本切面（矢状扫查）肝胆切面肝胆切面 肝脏基本切面（矢状扫查）肝脏基本切面（矢状扫查）肝肾切面肝肾切面 肝脏基本切面（水平扫查）肝脏基本切面（水平扫查）肝脏基本切面（右肋缘下扫查）肝脏基本切面（右肋缘下扫查）显示三支肝静脉显示三支肝静脉 肝脏基本切面（右肋间扫查）肝脏基本切面（右肋间扫查）肝脏基本切面（右肋间扫查）肝脏基本切面（右肋间扫查）正常肝脏的测量正常肝脏的测量 肝右叶最大斜径：1014cm 肝右叶前后径：810cm 肝右叶横径：11cm 左半肝厚度：6cm；长度：9cm 肝内血管及胆道系统肝内血管及胆道系统 门静脉血流及频谱门静脉血流及频谱 肝静脉血流图像，随呼吸运动肝静脉血流图像，随呼吸运动PWD检检 测到肝静脉内双向三峰血流频谱。测到肝静脉内双向三峰血流频谱。门静脉右支及分支与伴行胆管门静脉右支及分支与伴行胆管 门脉左支及分支伴行胆管门脉左支及分支伴行胆管 正常肝内管道测值正常肝内管道测值 门静脉主干不超过14mm 肝左静脉内径5mm左右 肝右静脉和肝中静脉10mm左右 肝内胆管内径为伴行门脉的1/3 肝内动脉一般难以显示 肝脓肿肝脓肿 发热、右上腹痛为主要症状。肝区压痛、扣击痛。白细胞增高，以中性粒为主。病理为组织的坏死、液化。超声易于探测。肝脓肿肝脓肿 肝脓肿的声像图特点肝脓肿的声像图特点 早期：病变呈不均匀，边界不清的低回声，由于水肿和炎症可呈低回声。肝脓肿液化后，呈边缘清晰的无回声，壁厚。脓腔内出现不同的回声（液化程度不同）：无回声、细点状回声、分隔样回声、混杂回声。肝血管瘤肝血管瘤 是一种血管的先天性畸形，分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤 肝血管瘤肝血管瘤 肝血管瘤肝血管瘤 肝血管瘤肝血管瘤 肝脏海绵状瘤的声像图特点肝脏海绵状瘤的声像图特点 表现多样，直径3cm左右呈高回声或筛网状，境界清晰，无声晕。小的血管瘤呈低回声，边界清晰，内可见血管断面。5cm以上的血管瘤为混合性回声，内可见无回声及钙化。病灶内血流缓慢，多普勒血流信号不丰富。肝囊肿的声像图特点肝囊肿的声像图特点 1.囊肿形态：圆形或椭圆形的无回声区 2.囊壁为菲薄的强回声，轮廓光滑整齐 3.囊肿后方回声增强 4.囊肿合并出血感染时：囊腔内出现漂浮点状回声，囊壁厚 5.较大的囊肿肝内临近管腔常有受压挤、扭曲、移位改变 肝囊肿肝囊肿 肝囊肿肝囊肿 脂肪肝脂肪肝 脂肪肝主要为肝细胞中的中性脂肪、脂质沉着堆积过多，超过生理含量。肝内脂肪含量增加到4050（正常约5），或全肝脏1/3肝小叶脂肪沉积称为脂肪肝 脂肪肝脂肪肝 脂肪肝的声像图表现脂肪肝的声像图表现 肝大小可正常或轻中度增大，边缘钝 肝组织前段增高，远区衰减，呈弥漫性 肝内管道结构显示不清、模糊 脂肪肝脂肪肝 肝硬化肝硬化 肝硬化特点为肝细胞坏死或再生，纤维组织再生，使肝脏正常结构呈结节样变，缩小质地变硬。主要表现为乏力、腹涨、肝功能减退，低白蛋白血症、腹水、贫血、出血倾向。门脉高压可致脾大、腹水、腹壁静脉曲张或呕血。典型肝硬化的超声表现典型肝硬化的超声表现 肝切面形态失常、肝缘变钝、肝叶比例失调 肝表面不光滑 肝实质回声弥漫性增粗增强，深部回声衰减，可见再生结节 肝内外的血管：门静脉增宽，血流速度减低，肝动脉血流量增多，侧支循环开放；肝静脉血管变细，走向显示不清 脾大 肝硬化：右叶缩小，表面不光滑，肝硬化：右叶缩小，表面不光滑，肝区光点粗，回声强，伴有腹水肝区光点粗，回声强，伴有腹水 肝硬化：肝内小结节肝硬化：肝内小结节 肝静脉变细肝静脉变细 脾脾 大大 原发性肝细胞肝癌的声像图表现原发性肝细胞肝癌的声像图表现 肝内可见单个、多个或弥漫性肿块，外周有声晕 多呈不均匀高回声团块 1.癌周可见卫星结节，多呈低回声 2.可见静脉内癌栓、肝内管道移位或胆管外压扩张 3.肿瘤内部及周边可见丰富的血流信号 肝细胞癌肝细胞癌 肝细胞癌肝细胞癌 肝肝Ca：胆管受压：胆管受压 肝肝Ca：门脉内：门脉内Ca栓栓 肝转移瘤肝转移瘤 全身各器官的肿瘤均可转移到肝脏 胃肠道肿瘤经门脉转移到肝脏 其他器官肿瘤多经体循环至肝，少数经淋巴系统或直接侵入 肝转移瘤的声像图表现肝转移瘤的声像图表现 声像图表现多种多样，肝内可见多个结节 可为均匀或不均匀的高回声、低回声或混合性回声 腺癌转移多为高回声或等回声 肿瘤坏死时可见无回声，巨大时可出现压迫征象 乳癌转移乳癌转移 胰腺癌转移胰腺癌转移 结肠癌转移结肠癌转移 胆道系统超声解剖胆道系统超声解剖 胆囊正常声像图胆囊正常声像图 胆囊长径79cm 胆囊前后径34cm 胆囊壁厚径23mm 肝内胆管正常声像图肝内胆管正常声像图 胆总管正常声像图胆总管正常声像图 胆囊结石胆囊结石 典型结石典型结石：胆囊腔内出现形态稳定的强回声团伴有声影，改变体位时，结石回声团依重力方向移动 泥沙样结石泥沙样结石：囊内细小强回声光点群，后方伴有声影 WES征征：结石填满胆囊时，胆囊无回声区消失，前半部呈强回声，后方有声影 壁内结石壁内结石：壁内可见强回声光斑，后方呈彗星尾征或伴声影 胆囊结石胆囊结石 胆胆 囊囊 结结 石石 肝外胆管结石的声像图表现肝外胆管结石的声像图表现 有结石的胆管一般都扩张。胆管壁增厚，回声增强。胆管内有形态稳定的强回声团，并且能在两个相互垂直的断面得到证实。强回声团与胆管壁之间分界清楚。强回声团后方出现声影。胸膝位或脂餐后强回声团发生位置移动。胆总管上段结石胆总管上段结石 胆总管结石胆总管结石 胆总管内结石移动胆总管内结石移动 肝内胆管结石的声像图表现肝内胆管结石的声像图表现 在肝内循胆管走向出现强回声团，形态、大小差异较大 强回声团后方伴有声影 结石强回声团具有沿左右肝管及段间肝管分布的特点 结石阻塞部位以上的小胆管扩张 肝内胆管结石肝内胆管结石 急性胆囊炎急性胆囊炎 常见的急腹症之一。细菌感染、胆石梗阻、胰液反流是主要诱因。临床表现：持续性右上腹疼痛，阵发性加重。病理分为3种类型：单纯性胆囊炎；化脓性胆囊炎；坏疽性胆囊炎。急性胆囊炎的声像图表现急性胆囊炎的声像图表现 胆囊肿大呈圆形或椭圆形，壁伸展呈饱满状，胆囊壁轮廓线模糊 胆囊壁弥漫性增厚，呈高回声，其间出现间断或连续的弱回声带，使胆囊壁呈“双边影”胆囊无回声内可见稀疏或密集的分布不均的细小或粗大回声斑点，呈云雾状 超声墨菲征阳性 多伴有胆囊结石，往往镶嵌于颈管部 穿孔时可见胆囊壁的局部缺损及周围限局性积液 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 慢性胆囊炎的声像图表现慢性胆囊炎的声像图表现 轻型无明显声像图特征，壁可稍增厚 胆囊壁均匀性增厚，超过3mm 胆囊无回声区内可见弱的沉积性回声，随体位移动 少数病人胆囊萎缩，胆囊无回声区显示不清 胆囊无收缩功能 胆囊癌的声像图表现胆囊癌的声像图表现 隆起型：病灶较小，12.5cm，呈乳头状中等回声团块，自囊壁向囊腔突出，基底较宽，表面不平整，常伴胆囊结石。厚壁型：囊壁不均匀增厚，呈限局性或弥漫性，表面多不规整，颈部和体部明显。混合型：囊壁不规则增厚，伴有乳头状或蕈伞样突起物。实块型：胆囊肿大，液性腔消失，为一个弱回声或粗而不均的实性肿块，或胆囊内充满不均质的斑块样回声，有时可见结石的强回声团伴声影。胆囊癌胆囊癌 胆囊癌胆囊癌 阻塞性黄疸的超声诊断阻塞性黄疸的超声诊断 黄疸是血中胆红素含量升高，组织被染成黄色，从而巩膜/黏膜、皮肤和体液被染成黄色。超声检查是诊断阻塞性黄疸的首选方法。阻塞性黄疸的超声诊断阻塞性黄疸的超声诊断 胆道系统显示扩张，是诊断肝外阻塞性黄疸的依据。肝内胆管扩张：内径大于3mm，轻中度扩张呈“平行管征”，重度扩张呈“放射状”向肝门部汇集。肝外胆管扩张：多为均匀性扩张，内径大于6mm。胆道解剖胆道解剖 胆道梗阻部位的判定胆道梗阻部位的判定 胆总管扩张提示胆道下段梗阻。肝外胆管正常或不显示，而肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张，提示肝门部梗阻。多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的，胆囊肿大提示下端梗阻，胆囊不大，提示上端梗阻。仅有胆囊增大，肝内外胆管均正常，提示胆囊管阻塞或胆囊本身病变。胆总管及胰管均扩张，提示十二指肠Vater壶腹水平梗阻。梗阻病因的诊断梗阻病因的诊断 胆管结石多呈形态较规则的强回声团，后方有声影，与胆管壁之间分界清晰，胆管壁平直完整，脂餐后或胸膝位可见结石移动。软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规整，后方无声影，无移动性，与胆管壁分界不清、无界限或胆管壁高回声线残缺、不平整。胆总管内结石胆总管内结石 胆总管上段癌胆总管上段癌 胆总管下段癌胆总管下段癌 第二节第二节 胰腺脾脏超声检查胰腺脾脏超声检查 脾脏超声解剖脾脏超声解剖 正常脾声像图正常脾声像图 1 脾厚径：4cm 2 脾长径：11cm 3脾门脾静脉内径：0.8cm 脾外伤声像图表现脾外伤声像图表现 脾破裂：脾包膜回声不规则或连续性中断，或脾边缘局部不整，内为低无回声 脾血肿：实质内圆形或不规则无低回声，边缘不整 脾包膜下血肿：脾实质边缘与包膜之间可见条形无回声区 腹腔内可见积液 脾血肿、包膜下血肿脾血肿、包膜下血肿 脾血肿脾血肿 脾包膜下血肿脾包膜下血肿 胰腺超声解剖胰腺超声解剖 正常胰腺声像图正常胰腺声像图 胰腺正常值胰腺正常值 胰头厚度小于2cm 胰体尾厚度1.5cm左右，大于2cm异常 胰管直径12mm，大于2mm增粗 急性胰腺炎急性胰腺炎 直接表现：1 胰腺肿大、轮廓不清 2 胰腺内部回声：内部呈均匀一致的低回声（水肿性病变）内部出现分布不规则的高低回声或高回声光斑（出血坏死）3 胰腺局限性炎性肿块：一般呈低回声 间接表现 1 胰腺周围弱回声区（为胰腺周围水肿及渗出）2 胆系异常：胆石性胰腺炎：胆囊或胆管内可见结石 酒精性胰腺炎：胆囊肿大或胆管扩张 3 腹水、胸水 4 胰腺显著增大可压迫下腔静脉和肠系膜上静脉 5 胰腺区呈气体强反射 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胰腺炎伴周围渗出急性胰腺炎伴周围渗出 急性胰腺炎伴周围渗出急性胰腺炎伴周围渗出 胰腺囊肿胰腺囊肿-真性囊肿真性囊肿 先天性囊肿：胰腺导管或腺泡先天发育异常所致，较小。潴留性囊肿：由于胰腺炎症或胰管狭窄阻塞，胰腺分泌液潴留。单发、较小。超声可见胰腺常呈炎症改变，胰管膨大呈无回声区。胰腺囊肿胰腺囊肿假性囊肿假性囊肿 约占胰腺囊肿的一半。多继发于急、慢性胰腺炎及胰腺损伤，胰腺局部组织坏死、渗血、渗液、胰液不能吸收而外溢，与胰管相通，胰液外溢使囊腔扩大，被周围纤维组织包裹，形成纤维壁而没有上皮，为假性囊肿，为胰腺炎的并发症。声像图表现声像图表现 胰腺局部可见一无回声区，边界光滑整齐，多为圆形，与胰腺相通。囊肿后壁回声增强。囊肿单发多见，内可见分隔 囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其受压或移位，或胰腺胰腺失去正常形态 胰腺癌胰腺癌 主要表现主要表现 1 胰腺多呈局限性增大，或弥漫性增大，失去正常形态。2 胰腺肿瘤的边缘、轮廓不整齐或不清晰，癌组织向周围组织呈蟹足样浸润。3 肿瘤内部呈低回声，少数呈高回声或混合性回声。4 肿瘤后方回声减弱或消失 5 尾侧胰管扩张 间接征象间接征象 1 肿瘤压迫周围脏器，出现挤压或移位现象 2 肿瘤可挤压血管、胆管或胰管，引起梗阻 3 晚期，可有肝脏、周围淋巴结转移及腹水 胰胰 头头 癌癌 胰头癌：胰管扩张胰头癌：胰管扩张 胰头癌：胆囊增大胰头癌：胆囊增