2023年xie评审新方法促进护理管理向科学化发展（教学课件）.ppt

20222022年年1 1月月 山东省立医院山东省立医院 解解 晨晨 xiechen1102163 xiechen1102163 医院评审新方法医院评审新方法 促进护理管理向科学化开展促进护理管理向科学化开展 内容提纲内容提纲 一、追踪方法与根本原因分析一、追踪方法与根本原因分析 二、品管圈二、品管圈(QCC)(QCC)与与PDCAPDCA循环循环 三、科学管理推动护理质量持续改进三、科学管理推动护理质量持续改进 四、评审之目标管理四、评审之目标管理 医院评审会带来什么医院评审会带来什么 我们如何应对老大难问题我们如何应对老大难问题 检查恐惧症！检查恐惧症！卫生部卫生部?医院评审医院评审?医疗质量万里行医疗质量万里行?检查检查 各级各级?医疗机构医疗护理与感控质量医疗机构医疗护理与感控质量?检查检查 医院工作质量检查医院工作质量检查 科室日常管理检查科室日常管理检查 自身价值及内涵？自身价值及内涵？如何把握追踪的结果？如何把握追踪的结果？谁的满意度？谁的满意度？一、追踪方法与根本原因分析一、追踪方法与根本原因分析 中国医院中国医院.2022年年3月第月第16卷第卷第3期期 梁铭会梁铭会 董四平董四平 基金工程：卫生部委托课题“医院评审国际比较研究基金工程：卫生部委托课题“医院评审国际比较研究 卫生部医院管理研究所，卫生部医院管理研究所，100191 北京市海淀区学院路北京市海淀区学院路38号号 采取“从摇篮到坟墓采取“从摇篮到坟墓 的方式进行跟踪的方式进行跟踪 医院评审的条款分布医院评审的条款分布 章章 节节 条条 款款 核核心心 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 6 31 34 4 第二章第二章 医院服务医院服务 8 33 38 5 第三章第三章 患者安全患者安全 10 25 26 4 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进（二十、医院感染管理与持续改进）（二十、医院感染管理与持续改进）27 163 379 27 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章第六章 医院管理医院管理 11 60 107 6 合合 计计 67 342 636 48 到达评审层级的步骤到达评审层级的步骤 起点起点 仅或全无仅或全无 99.9%99.9%的正确率意味着什么？的正确率意味着什么？每天北京机场有一次飞机着陆是不平安每天北京机场有一次飞机着陆是不平安的的 每年发生两万起药物处方错误每年发生两万起药物处方错误 每天发生每天发生5050起新生婴儿掉在地上的事件起新生婴儿掉在地上的事件 每小时发生两万起支票帐户的错误每小时发生两万起支票帐户的错误 一个人出现一个人出现 3200032000次心跳异常次心跳异常 评审解决评审解决 =对待质量的那种心态对待质量的那种心态 A档档 B档档 C档档 持续改进 A B c 落实、考核落实、考核 根本要求根本要求 持续改进持续改进 评审的意义评审的意义 例：护理单元有专科护理常规，例：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。具有专业性、适用性。【】【】1各护理单元有能表达专业性和各护理单元有能表达专业性和适用性的专科护理常规。适用性的专科护理常规。【】符合“【】符合“C，并，并 在实施专科护理常规过程中，定在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。期补充、修改与完善。【】符合“【】符合“B，并，并 1专科护理落实好。专科护理落实好。2对开展的新工程、新技术有相对开展的新工程、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。应的专科护理常规补充和完善。【C】消毒供给中心 1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】院感办督查发现：小型医疗器械高压灭菌后发生湿包现象，经与供给室共同分析、查找原因后，对压力灭菌器枯燥时间进行调整，增加枯燥时间，杜绝了湿包现象的发生。【A】保证无因此类器械问题导致的院内感染事件发生。例例 条款：条款：4.20.1.24.20.1.2 【】1 1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。染的预防与控制制度。2 2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。的具体措施，并落实。3 3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。流程及所管辖部门院感特点。4 4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。管理相关制度及要求，并执行。【】符合“”，并符合“”，并 1 1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。落实。2 2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。馈，有持续改进措施。【】符合“”，并符合“”，并 持续改进有成效，持续改进有成效，2 2年内无重大院内感染暴发责年内无重大院内感染暴发责任事件。任事件。引子引子医院评审开始了医院评审开始了 根据根据?三级综合医院评审标准与评审三级综合医院评审标准与评审细那么细那么?，综合医院评审共分，综合医院评审共分3组，分别为组，分别为：1.管理组管理组 2.医疗组医疗组1、2组组 3.护理组护理组 医院评审检查官分组医院评审检查官分组 质量改进质量改进 环境平安环境平安 设备平安设备平安 消防平安消防平安 感染控制感染控制 人力资源人力资源 培训与教育培训与教育 沟通与交流沟通与交流 伩伩 息息 管管 理理 一、管理组的任务一、管理组的任务 访谈人员访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管 评价要点：评价要点：医院宗旨医院宗旨、愿景与目标愿景与目标，组织结构组织结构，岗位描述岗位描述，预算和资源分配预算和资源分配，医院战略性方案医院战略性方案，信息管理方信息管理方案案，质量管理方案质量管理方案，其他规章制度其他规章制度 人事管理部门人事管理部门 后勤部门后勤部门 评价要点：评价要点：社备平安，效社备平安，效劳及时性，清劳及时性，清洁消毒等洁消毒等 信息管理部门信息管理部门 访谈人员访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员 评价要点：评价要点：质 量管 理制 度质 量管 理制 度，质 量改 进活动 记录质 量改 进活动 记录PDCA、QCC，不良事件报告流程不良事件报告流程RCA，单病种质量控制单病种质量控制，临床路径临床路径管理管理，质量管理能力评价质量管理能力评价 访谈人员访谈人员：部门主管和职工 评价要点：评价要点：人员配置方案人员配置方案，人力资源配人力资源配置的有效性置的有效性，人力资源管理人力资源管理信息系统信息系统，职工的质量意识职工的质量意识，职工继续教育方案与资料职工继续教育方案与资料，职工能力评估方法职工能力评估方法，职工执职工执行力与团队合作状况行力与团队合作状况。访谈人员访谈人员：部门主管和相关人员 评价要点：评价要点：管理方案管理方案，信息平信息平安安，病历管理病历管理 病区病区 访谈人员访谈人员：部门主管、员工、病人或家属 评价要点：评价要点：医疗平安医疗平安，病历质量病历质量 三级查房等三级查房等 访谈人员：访谈人员：病人或家属病人或家属、科科室主任室主任、医生医生、护士长护士长、护士护士、效劳人员效劳人员 评价者评价者 质量管理部门质量管理部门 管理组追踪地图管理组追踪地图 医院管理医院管理 评估病历评估病历 患者权利，知情同意患者权利，知情同意 诊断效劳，辅助效劳诊断效劳，辅助效劳 改善方案之执行成效改善方案之执行成效 内部执行团队内部执行团队 交班交班 平安文化平安文化 营养营养 二、医疗组的任务二、医疗组的任务 17/52 评价者评价者 访谈人员访谈人员：患者和家属、医师、护士 评价要点：评价要点：患者身份识别患者身份识别，患者评估患者评估，宣宣教教，医疗平安医疗平安，三级查房三级查房，病病历质量历质量，医嘱医嘱，交接班交接班，抗生抗生素应用素应用，疼痛评估疼痛评估，应急管理应急管理 评价要点：评价要点：苏醒 访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属 评价要点：评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等 评价要点：评价要点：ICU、CCU 访谈人员访谈人员：麻醉师、患者家属 访谈人员访谈人员：医师、护士、患者家属 评价要点：评价要点：患者评估患者评估，监护监护仪等设备管理仪等设备管理，应急处置应急处置，用药用药平安平安，医疗文书医疗文书，感染控制等感染控制等 评价要点：评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等 访谈人员：访谈人员：患者和家属、医师、护士 手术室手术室 评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻 醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等 访谈人员：访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属 评价要点：评价要点：管理流程管理流程，高危药品管理高危药品管理，药药物不良反响报告物不良反响报告，用药指导等用药指导等 医技科室医技科室 病区病区 访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属 药剂科药剂科 访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属 麻醉科麻醉科 导管室可选导管室可选 门诊或急诊入院门诊或急诊入院 医疗组追踪地图医疗组追踪地图 设备平安设备平安 医疗人员医疗人员 化疗疗法化疗疗法 药品管理药品管理 病人及家属卫教病人及家属卫教 感染控制感染控制 病人平安病人平安 三、护理组的任务三、护理组的任务 访谈人员访谈人员：患者和家属 护士 评价要点：评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理 供给室供给室 评价要点：评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理 访谈人员访谈人员：护士 评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制 访谈人员访谈人员：护士，清洁工 评价要点：评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理 访谈人员访谈人员：护士，医师 护士长 评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等 ICU 访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员 访谈人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属 评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置 门诊或急诊门诊或急诊入院入院 评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等 访谈人员：访谈人员：患者和家属 护士，医师 手术室手术室 评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护 访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属 评价者评价者 病区病区 治疗室治疗室 污物间污物间 护士站及走廊护士站及走廊 护理组追踪地图护理组追踪地图 例：例：各组评审方法介绍 1、查阅文档：、查阅文档：2、现场抽问、现场抽问/考：考：3、演练、实地操作、演练、实地操作 4、问卷调查、问卷调查 5、追踪、访谈追踪方法学医院评价，是本轮、追踪、访谈追踪方法学医院评价，是本轮医院评审的重要创新点医院评审的重要创新点 追踪检查时间表追踪检查时间表 Chinese Hospitals,Mar.2022,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等 追踪追踪=解决问题的途径解决问题的途径 1.问题是什么？为什么要改变？问题是什么？为什么要改变？问题定义问题定义 2.问题出在哪里？问题出在哪里？问题定位问题定位/过程过程 3.为什么