2023年CNS急重症（教学课件）.ppt

中枢神经系统急重症影像诊断 广西壮族自治区人民医院广西壮族自治区人民医院 CT室室 刘刘 颖颖 1、颅脑损伤、颅脑损伤 2、脑血管疾病、脑血管疾病 颅颅 脑脑 损损 伤伤 1.1.头皮损伤头皮损伤 2.2.颅骨骨折颅骨骨折 3.3.颅内组织损伤颅内组织损伤 头皮损伤头皮损伤 1.头皮血肿头皮血肿 浅筋膜血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 2.头皮裂伤 3.头皮撕脱伤 1.头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 2.头皮裂伤 3.头皮撕脱伤 皮下血肿皮下血肿 头皮浅筋膜由致密结缔组织构成，其间形成许头皮浅筋膜由致密结缔组织构成，其间形成许多纤维小隔，纵行连接于皮肤与帽状腱膜之间，多纤维小隔，纵行连接于皮肤与帽状腱膜之间，纤维间隔内充满脂肪、血管、神经等，浅筋膜纤维间隔内充满脂肪、血管、神经等，浅筋膜与帽状腱膜相连，与帽状腱膜相连，无间隙无间隙，CT显示浅筋膜层显示浅筋膜层呈低密度，介于皮肤与颅骨之间。呈低密度，介于皮肤与颅骨之间。外伤致浅筋膜层血管破裂出血，外伤致浅筋膜层血管破裂出血，CT 多表现为多表现为丘状高密度影丘状高密度影，局限，局限，边缘圆钝，外缘与皮肤边缘圆钝，外缘与皮肤结构相贴，且境界模糊，血肿部位皮肤隆起结构相贴，且境界模糊，血肿部位皮肤隆起，内缘与颅骨外板间存在低密度脂肪间隙内缘与颅骨外板间存在低密度脂肪间隙。帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 帽状腱膜是一层厚而坚韧的结缔组织膜帽状腱膜是一层厚而坚韧的结缔组织膜，前与，前与额肌相连，后接枕肌，两侧逐渐变薄，并移行额肌相连，后接枕肌，两侧逐渐变薄，并移行于颞浅筋膜于颞浅筋膜，宛如一个紧扣在头顶的帽子，向，宛如一个紧扣在头顶的帽子，向外贯穿于浅筋膜的纤维小隔，并与头部皮肤紧外贯穿于浅筋膜的纤维小隔，并与头部皮肤紧密相连，向内与颅骨外板的骨膜间为一层很窄密相连，向内与颅骨外板的骨膜间为一层很窄的疏松结缔组织的疏松结缔组织，又称腱膜下间隙，间隙内含，又称腱膜下间隙，间隙内含有假设干导静脉与头皮静脉及颅内静脉相通有假设干导静脉与头皮静脉及颅内静脉相通，静脉破裂后容易出血并沿此间隙蔓延。静脉破裂后容易出血并沿此间隙蔓延。帽状腱膜下血肿是在外伤，尤其是牵拉帽状腱膜下血肿是在外伤，尤其是牵拉力力 的作用下的作用下，“头皮头皮从该层密闭式撕从该层密闭式撕脱脱，导致接头皮静脉，导致接头皮静脉、颅骨板障静脉及、颅骨板障静脉及颅内静脉窦的导血管破裂引起慢性出血颅内静脉窦的导血管破裂引起慢性出血并沿帽状腱膜下腔隙蔓延的一种头皮下并沿帽状腱膜下腔隙蔓延的一种头皮下血肿血肿，血液容易聚集且逐渐增多，血液容易聚集且逐渐增多，临床，临床上容易误诊上容易误诊。诊断依据：诊断依据：1、牵拉头发外伤史；、牵拉头发外伤史；2、青少年；、青少年；3、慢性进行性，出血范围大，可跨越颅、慢性进行性，出血范围大，可跨越颅缝，占据两个颅骨范围；缝，占据两个颅骨范围；4、头皮肿胀，柔软，触之有波动感。、头皮肿胀，柔软，触之有波动感。骨膜下血肿骨膜下血肿 颅骨外膜薄而致密，借少量结缔组织与外板相颅骨外膜薄而致密，借少量结缔组织与外板相连，并留有一个很窄的间隙，但颅缝处的外膜连，并留有一个很窄的间隙，但颅缝处的外膜与外板间与外板间无间隙无间隙，紧密相连。，紧密相连。外伤致骨膜下出血，由于受颅缝的限制，不会外伤致骨膜下出血，由于受颅缝的限制，不会跨越颅缝，局限在一块颅骨的范围内，跨越颅缝，局限在一块颅骨的范围内，CT表表现为紧贴颅骨外板的新月形高密度影，体积小，现为紧贴颅骨外板的新月形高密度影，体积小，两边缘尖细两边缘尖细，且，且不跨越颅缝不跨越颅缝。多见于新生儿产伤和婴幼儿的头颅外伤，后者多见于新生儿产伤和婴幼儿的头颅外伤，后者常合并颅骨线样骨折。常合并颅骨线样骨折。颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折 线样骨折线样骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折 别离骨折别离骨折颅缝别离，仅见于婴儿，颅缝别离，仅见于婴儿，4mm 粉碎性骨折粉碎性骨折 颅底骨折颅底骨折 前颅窝骨折前颅窝骨折 中颅窝骨折中颅窝骨折 后颅窝骨折后颅窝骨折 颅骨骨折颅骨骨折 部位部位 瘀血瘀血 漏漏 颅前凹颅前凹 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 鼻漏鼻漏 呈熊猫眼呈熊猫眼 球结膜下出血球结膜下出血 颅中凹颅中凹 耳后及咽喉壁耳后及咽喉壁 耳漏耳漏 颅后凹颅后凹 枕下及乳突部枕下及乳突部 少见少见 颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折 耳后瘀血耳后瘀血 脑实质损伤脑实质损伤 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性脑损伤 脑实质损伤脑实质损伤 脑震荡脑震荡 1、短暂昏迷史30分钟 2、近事遗忘 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常 处理:1、平卧休息 2、对症处理 脑挫裂伤脑挫裂伤 脑挫裂伤指颅脑外伤所致脑组织器质性损伤。脑挫伤：外伤引起皮层和深层的散发小出血、脑水肿、脑肿胀。脑裂伤：脑与软脑膜血管的断裂。两者多同时存在。多发生于着力点附近，也可发生于对冲部位如额极和颞极下面，常并发蛛网膜下腔出血。弥漫性脑水肿细胞外液 弥漫性脑肿胀细胞内液 弥漫性脑白质损伤弥漫性轴索损伤 弥漫性脑损伤弥漫性脑损伤 弥漫性轴索损伤 因旋转力作用引起脑白质、灰白质交界处、中线结构的撕裂。病理：神经轴突弥漫性断裂。临床：伤后即刻意识丧失，多数立即死亡，局部病人昏迷数周至数月，甚至成为植物人，存活着常有严重神经系统后遗症。、突然的加速、减速或旋转的力量导致脑组织的剪切伤，患者一般在损伤即刻就出现意识丧失。、好发部位，脑白质特别是灰白质交界处、胼胝体、内囊、脑干背外侧等。、的患者在急性期可见异常，表现为斑点状的出血。、表现为灰白质交界区、胼胝体等部位多灶性稍高信号，根据是否有出血及出血时间不同而表现不同，表现为明显异常高信号，T2x表现为低信号。影像诊断要点影像诊断要点 颅内血肿颅内血肿 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 颅骨与硬膜之间 颞顶部多见 局部多伴有骨折，折线常越过脑膜中动脉或其分支 多不伴有脑实质损伤 血肿范围局限，一般不超过颅缝硬膜与颅骨粘连紧密，形成双凸透镜形 中间清醒期 硬膜外血肿硬膜外血肿 CT：颅骨内板下双凸透镜形高密度区 一般不超过颅缝如骨折超越骨缝，血肿亦可 MRI：根据血肿不同时期，信号不同 急性期：T1等，T2低信号 亚急性期：T1、T2均呈高信号。硬膜下血肿硬膜下血肿 硬脑膜与蛛网膜之间 无颅骨骨折或骨折仅位于暴力部位 常与脑挫裂伤同时存在 病程短，病症重，持续性昏迷，且进行性加重 血肿范围广泛，不受颅缝限制 急性期：新月形，高密度少数为等或低密度，见于贫血患者或大量脑脊液进入血肿内 亚急性期、慢性期：高等低混杂密度，由于血液沉淀，出现分层现象：血肿上方为低密度，下方密度逐渐增高。慢性血肿钙化“盔甲脑 又称硬膜下水瘤 多见于婴幼儿或少年，也见于老人 外伤引起的蛛网膜破损或撕裂，形成活瓣，脑脊液进入硬膜下隙不能回流所致，也可以是硬膜下血肿吸收后形成。多发生于一侧或两侧额颞骨内板下 临床上可能未注意到外伤史或较长时间前曾有外伤史。影像表现：颅骨内板下新月形脑脊液密度或信号。硬膜下积液硬膜下积液 脑脑 疝疝 透明隔不在中线 扣带回移位 侧脑室和胼胝体移向健侧 同侧侧脑室受压 大脑镰下疝大脑镰下疝 小脑幕疝小脑幕疝 一侧小脑幕疝 早期：海马旁回向内侧移位 同侧鞍上池闭合 向下推挤桥脑使其扭曲变形或倾斜 同侧环池非对称性增宽 晚期：鞍上池完全消失 脑干向对侧移位 双侧小脑幕疝 两侧大脑半球和基底节推压向下 脑干经小脑幕向下移位 两侧颞叶经幕裂孔疝入 小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝 扁桃体向下疝入枕大孔 枕大孔消失 第四脑室可阻塞，出现阻塞性脑积水 脑血管病脑血管病 (一一)高血压性脑出血高血压性脑出血 (二二)脑堵塞脑堵塞(一一)高血压性脑出血影像诊断高血压性脑出血影像诊断 Hypertensive cerebral hemorrhageHypertensive cerebral hemorrhage 诱因 不规律用药不规律用药 换季换季 情绪激动情绪激动 便秘便秘 高血压性脑出血高血压性脑出血 临床病症临床病症 病理病理 脑小血管壁的玻璃样脑小血管壁的玻璃样 变及纤维样变致微小变及纤维样变致微小 动脉形成后破裂动脉形成后破裂 发病部位发病部位 基底节区、丘脑、脑干基底节区、丘脑、脑干 (穿通动脉穿通动脉)CTCT表现表现 急性期急性期 亚急性期亚急性期 慢性期慢性期 发病时间发病时间 122月月 血肿密度血肿密度 高高 逐渐变等逐渐变等 低低 周围水肿周围水肿 有有 逐渐减轻逐渐减轻 无无 占位效应占位效应 有有 逐渐减轻逐渐减轻 无无 acute stage：hyperdensity 分期分期 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性 时间时间 122月月 密度密度 高高 等等 低低 水肿水肿 有有 轻轻 无无 占位占位 有有 轻轻 无无 发病后第发病后第5 5天天 subacute stage：isodensity 分期分期 急性急性 亚急性亚急性 慢慢性性 时间时间 122月月 密度密度 高高 等等 低低 水肿水肿 有有 轻轻 无无 占位占位 有有 轻轻 无无 chronic stage：hypodensity 分期分期 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性 时间时间 122月月 密度密度 高高 等等 低低 水肿水肿 有有 轻轻 无无 占位占位 有有 轻轻 无无 MRMR表现表现 MRMR表现表现 急性期急性期 亚急性期亚急性期 慢性期慢性期 发病时间发病时间 311月月 T1 T1 等信号等信号 高信号高信号 低信号低信号 T2 T2 低信号低信号 高信号高信号 高信号高信号 subacute stage：high signal intensity 合并其它表现合并其它表现 进入脑室进入脑室 进入蛛网膜下腔进入蛛网膜下腔 蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血 脑出血破入脑出血破入脑室脑室 高血压性脑出血晚期-张力性血肿CT诊断 背背 景景 高血压脑出血致死率、致残率非常高 局部患者度过危险期后,晚期可形成脑内张力性血肿 可导致神经功能的进行性损害 病病 理理 过过 程程 普通脑出血的血肿 从出血后第2周开始,从外向内逐渐溶解吸收,血肿体积缩小 高血压脑出血晚期张力性血肿 不但血肿体积不缩小，血肿反而逐渐扩大，血肿的张力也随之增大 发病机制发病机制 机制一机制一 血肿形成类包膜样结构，限制了液化血肿的吸收，又使血肿腔内形成胶体渗透性高压，使周围脑组织中的液体成分进入血肿腔内，至其逐渐增大 机制二机制二 由于血肿包膜有丰富的毛细血管,血管壁脆弱,可以反复出血或渗血,使得血肿逐渐增大,包膜变薄 CT表现表现 高密度血肿周围出现混杂密度、低密度或与脑组织密度相似 血肿的包膜变簿 血肿周围脑组织承受的压力增大 同侧侧脑室受压，中线结构对侧移位 图1：脑出血后20d，右基底节高密度血肿缩小，在缩小的高密度影周围出现大范围的等密度影，范围超过原血肿 图图2,脑出血后脑出血后25d，等密等密度范围进一步扩大，占位度范围进一步扩大，占位效应加重。效应加重。图图3，微创治疗后，微创治疗后，血肿吸收血肿吸收 图图1 图图2 图图3 2022-9-05 发病当天CT表现 2022-9-05 发病当天CT表现 发病后十天 2022-9-16 发病后十天 2022-9-16 发病后十天 2022-9-16 发病后十七天 2022-9-22 发病后十七天 2022-9-22 发病后十七天 2022-9-22 24日放置引流管 发病后二十一天 2022-9-26 诊断标准诊断标准 1，原发性脑出血诊断为高血压性脑出血 2，出血量多30ml，占位效应轻，临床病症和体征较轻 3，经脱水治疗,高颅压病症缓解,而在吸收期高颅压病症又重新出现,呈渐进性加重，再行脱水治疗,病症不再缓解 4，复查头部复查头部CTCT 见原血肿的高密度影明显缩小，密度降低,边缘模糊 其周围出现新的低密度、等密度的血肿影或为大范围的混杂密度血肿影 因血肿体积明显增大,占位效