胃十二指肠溃疡-穿孔急性弥漫性腹膜炎11.ppt

大大 家家 好好 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 疾病概述疾病概述 重点分析重点分析 病史介绍病史介绍 收集资料收集资料 护理问题护理问题 护理小结护理小结 目前存在的护理问题目前存在的护理问题 提提 问问 新进展新进展 课 程 安 排 查 房 目 标 了解 置入胃管法的护理新进展置入胃管法的护理新进展 掌握 胃十二指肠溃疡穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性弥漫性腹膜炎的临床表现急性弥漫性腹膜炎的临床表现 熟悉 胃十二指肠溃疡穿孔的手术方法胃十二指肠溃疡穿孔的手术方法 掌握 胃十二指肠穿孔治疗胃十二指肠穿孔治疗 胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 疾病概述疾病概述 胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症。疾 病 概 述 多发生于冬春两季，男女比例约615：1，可发生于任何年龄，以3050岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高310倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46 岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。诱发因素 1、有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。2、诱因：情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食、服用糖皮质激素药物。临床表现临床表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为：骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现，常伴恶心、呕吐。体征体征 体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。实验室及辅助检查 病人有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80%的病人可见膈下新月状游离气体影。1非手术治疗：持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏 输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持 全身应用抗生素控制感染 经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗68小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。治 疗 2.手术治疗 （1）单纯穿孔缝合术：优点是操作简便，手术时间短，安全性高。穿孔修补通常采用经腹手术，也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。（2）彻底性溃疡手术：优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃 疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经 切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。治 疗 手 术 治 疗 急性弥漫性腹膜炎 疾病概述 腹膜炎是脏层和壁层腹膜对细菌、化学、物理或异物损害所产生的急性炎症反应。腹膜解剖腹膜解剖 二二、腹膜的生理功能、腹膜的生理功能 滑润作用滑润作用 防御作用防御作用 吸收作用吸收作用 渗出与修复作用渗出与修复作用（一）根据腹膜炎的发病机理分类（一）根据腹膜炎的发病机理分类、原发性腹膜炎、原发性腹膜炎:、继发性腹膜炎、继发性腹膜炎:三、病因及分类三、病因及分类 急性继发性腹膜炎的常见原因 1、局限性腹膜炎、局限性腹膜炎 、弥漫性腹膜炎、弥漫性腹膜炎（二）根据病变范围分类 1化学性腹膜炎化学性腹膜炎 2细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎（三）根据炎症性质分类 腹膜受刺激腹膜受刺激 充血水肿充血水肿 产生大量浆液性渗出液产生大量浆液性渗出液 稀释腹稀释腹腔内毒素腔内毒素 导致严重脱水导致严重脱水,电解质紊乱电解质紊乱 1 1、渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞、渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液 2 2、常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有、常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味粪臭味.三、病理生理变化 （一）腹痛:这是腹膜炎最主要的症状 （二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状 （三）发热：（四）感染中毒：（五）腹部体征：腹胀,压痛反跳痛,腹肌紧张盆 腔感染存在 临床表现 实验室检查化验及实验室检查化验及X线检查：线检查：1.白细胞计数增高 2.腹部X线检查：可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体 原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。七、治疗 指征：指征：原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎 急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转好转 急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进行短较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进行短期的非手术治疗进行观察（一般期的非手术治疗进行观察（一般46小时）小时）(一）非手术治疗一）非手术治疗 指征是：指征是：腹腔内原发病灶严重者腹腔内原发病灶严重者 弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者 病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者状明显，尤其是有休克者 经保守治疗（一般不超过经保守治疗（一般不超过12小时），如腹膜炎症与体小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者征均不见缓解，或反而加重者 原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃、原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃、12指肠指肠穿孔等穿孔等(二)手术治疗（三）非手术治疗方法 体位：在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之体位：在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔渗出液积聚在盆腔 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压 静脉输入晶胶体液静脉输入晶胶体液 补充热量与营养补充热量与营养 抗菌素的应用抗菌素的应用 镇痛镇痛 （三）手术治疗 病灶处理 清理腹腔 引流 重点分析重点分析 胃管打结原因分析及处理 原因分析 在胃管插入受阻时未引起重视；因患者咽喉部及食管本身就存在一定程度的水肿、狭窄，当插入胃管经过狭窄处，末端回旋盘绕，如果此时再继续插入则会导致打结,操作用力不均，拔胃管时速度过快,使得盘曲的胃管来不及展开。危害及后果：1）反复插入会引起或加重鼻咽喉部充血水肿。（2）打结拔出胃管时也可损伤鼻黏膜。（3）反复插入刺激咽喉可引起恶心，甚至呕吐，导致窒息。（4）影响手术创口的愈合 病病 史史 汇汇 报报 性别：男 年龄：73岁 职业：农民 婚姻：已婚 民族：汉族 姓名：程晋敏 籍贯：安徽 文化程度：小学 医疗费用支付形式：农村医疗保险 住址：椒江界牌三官堂 联系电话：13155686267 一般资料 住院号：157781 入院时间：2010-8-11-4：00 入院诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔、急性腹膜炎2、右肾囊肿 资料收集时间：2010-8-11-8：00 资料来源：患者儿子 资料可靠程度：高 入院类型：急诊 入院方式：平车 入院处置：做好术前准备，急诊手术 实 验 室 检 查 血型：B型，Rh阳性 WBC:8-11 急诊8.3 8-12(术后第1天）12.7 8-16（术后第5天）7.1 中性粒细胞数：8-11 26.8%（急诊)8-12 86.6 8-16 68 电解质：8-12 均正常 8-16 均正常 白蛋白:8-12（术后第一天）29.8g/l 8-16(术后第4天）34.3g/l HB:8-12 124g/l(术后第1天）8-16135g/l（术后第5天）实 验 室 检 查 辅 助 检 查 2010.8.11 CT示：腹腔游离气体，大网膜密度增高，提示胃肠道穿孔伴腹膜炎，腹水。右肾囊肿。附件：右侧胸腔少量积液，腰椎管内多发低密度影 8-17 病理切片示：胃窦部送检组织呈炎症性病变。体 格 检 查 体温：37.5 脉搏:84次/分 呼吸:24次/分 血压:110/70mmHg 身高：卧床 体重：卧床 1、急性弥漫性腹膜炎 2、胃窦部前壁溃疡穿孔 术术 后后 诊诊 断断 根据十一种健康功能型态采集资料根据十一种健康功能型态采集资料 1.健康观念/健康管理型态 自觉健康状况：病中 既往病史：有“胃病”病史50余年，自服吗丁啉。家族史：无 过敏史：青霉素 吸烟：每天半包50余年。饮酒：偶饮酒 药物依赖/药瘾/吸毒：无 环境中危险因素：无 遵从医护计划/健康指导：完全遵从 寻求促进健康的行为：有 对疾病的认识：初步认识 2、营养/代谢型态 膳食种类：普食 饮食习惯：良好 食欲：好 进食方式：正常 近6月内体重变化：术前无变化，入院时体重未知，术后第4天体重53KG.咀嚼困难：无 吞咽困难：无 3、排泄型态 排便：术前正常，14号解黄色糊状便 排尿：术前正常，术后留置导尿 引流：胃肠减压，盆腔引流管。4、活动/运动型态 生活自理能力：术前能自理，术后完全依赖，现 自理 辅助用具：无 活动耐力：术后床上活动自如，15号开始在搀扶 下行走 5、睡眠/休息型态 睡眠：平时无失眠史，每晚约6小时。午睡：无 辅助睡眠：无 6、认知/与感知型态 疼痛：术前有，术后 切口疼痛 视力：正常 听力：正常 味觉：正常 记忆力：良好 注意力：正常 语言能力：正常 定向力：正常 7、自我概念型态 对自我的看法：满意 情绪：平稳 8、角色/关系型态 就业情况：农民 家庭结构：25岁结婚，配偶及育有5子女均体健。家庭关系：和睦 社会交往情况：正常 角色适应：良好 经济状况：一般 9、性/生殖型态 10、压力/应对型态 对疾病和住院反应：适应 过去1年内重要生活事件：无 支持系统：照顾者胜任 家庭应对：能满足 11、价值/信念型态 宗教信仰：佛教 护护 理理 问问 题题 术 前 舒舒 适适 的的 改改 变变 焦焦 虑虑 舒适的改变（8-11）腹部疼痛:NRS评分2-3分 疾病本身.相关因素相关因素 疼痛减轻,NRS评分1分(6-10).预期目标预期目标 护理措施 讲解疼痛的评分方法，原因，缓解方法 遵医嘱抗菌补液治疗.指导其听音乐，看电视等分散注意力.取舒适的体位.效 果 评 价 疼痛减轻，NRS评分1分 (8-12)焦虑（8-11）疾病发生突然 担心疾病预后 相关因素相关因素 能配合手术,坦然面对手术 预期目标预期目标 护理措施 宣教住院的环境、住院安排、手术的必要性。通俗地讲解疾病有关知识,治疗经过 和家属一起参与 效 果 评 价 （8-11）患者能配合作好术前准备患者能配合作好术前准备.术 后 诊 断 潜在并发症：出血 体液不足的危险 舒适改变 营养失调：低于机体需要量 活动无耐力 排尿型态改变 知识缺乏 焦虑 潜在并发症：吻合口瘘 潜在并发症：感染 潜在并发症：电解质紊乱 潜在并发症：肠粘连 肠梗阻 潜在并发症：出血潜在并发症：出血(8(8-12)12)手术创伤 机体应激状态 相关因素相关因素 不发生应激性溃疡所致的消化道出血（一周内）及时发现腹腔出血的征象，术后无腹腔出血征象（一周内 预期目标预期目标 护理措施 遵医嘱使用泮托拉唑治疗 吸氧、心电监护，观察生命体征、尿量、腹部 症状体征变化、切口敷料 保持引流管通畅，观察各引流管的引流液颜色 、量、性状等变化 效 果 评 价 8-12生命体征平稳，停心电监护 8-15胃管无明显液体引流出予拔除。盆腔引流液为淡黄色浑浊液。8-15无腹腔出血征象 有感染的危险（有感染的危险（8 8-1111）手术切口 各种引流管放置及侵入性操作 相关因素相关因素 手术切口愈合良好 体温正常 白细胞正常范围 无尿