温病中的清、下、补法(上).ppt

温病中的清、下、补法温病中的清、下、补法（上）（上）北京中医药大学附属东直门医院北京中医药大学附属东直门医院 姜良铎姜良铎 引言引言 温病中的清、下、补法温病中的清、下、补法 引言 温病是以感受温邪而引起的发热病，具有热象偏重与易化燥伤阴的特点，因此在治则上，重点是“清热保津”，考虑到祛邪与扶正两方面的关係。当中清热的主要治法是“清”与“下”，保津则用“补”，因此，“清、下、补”三法，应为温病学中最为常用的治法。以此角度对温病的诊治作一系统归纳，将能深化了解温病的演变过程。治療大法 “治外感如将，治内伤如相”外感：准确、急症、量大；内伤：平稳、慢性、量轻。治療大法 吴鞠通温病条辨提出：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”一、一、清法清法 温病中的清、下、补法温病中的清、下、补法 清法 清法是温病中最常用的治法，视乎热邪的病位、阶段、轻重、兼夹等因素，来选用不同的清热方法，可以分为泄卫解表、清解气热、和解祛邪、祛湿泄热、清营凉血等清热法，每一种大法下亦可分多种小法，总之贯穿着“清”。由于各种辨证方法互有关联，以下主要按卫气营血辨证，并辅以三焦辨证，对温病的清法逐一探讨，兼论温病夹湿、湿热病的清法运用。卫分 卫分是温病初起的第一个阶段，其基本特征包括：发热恶寒，脉浮数，舌稍红，苔微黄。各阶段证侯特征，均参考笔者温病诊治新论中10009例温病医案统计分析结果。卫分证的清法，即辛凉解表，可按轻重分为三种层次：轻证，风热犯肺用桑菊饮：平证，邪在卫表用银翘散；重证：卫气同病用白虎汤加薄荷。辛凉平剂辛凉平剂 银翘散温病条辨银翘散温病条辨 连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛旁子六钱 右杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服，轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重则过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故，一不见效，遂改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。辛凉轻剂辛凉轻剂 桑菊饮方桑菊饮方 杏仁二钱 连翘一钱五分 薄荷八分 桑叶二钱五分 菊花一钱 苦梗二钱 甘草八分 苇根二钱 水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱，犀角一钱。在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱。肺热甚，加黄芩。渴者加花粉。辛凉重剂辛凉重剂 白虎汤方白虎汤方 生石膏一两（研）知母五钱 生甘草三钱 白粳米一合 水八杯，煎取三杯，分温三服。病退减后服，不知再作服。卫分 若温病初起以恶寒为主者，多因风寒转化风热，或因风热较轻，可以荆防败毒散治之。表证初起是否从风寒转化风热，主要鉴别要点为观察咽喉与舌象是否转变为色红。荆防败毒散摄生众妙方 荆芥、防风、羌活、独活、川芎、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、茯苓、甘草。卫分 至於卫分夹湿，或卫分湿热证，则需要清热化湿，可考虑以加减正气散系列的一、二、三加减正气散，以开三焦湿郁。一加减正气散方一加减正气散方 霍香梗二钱 厚朴二钱 杏仁二钱 茯苓皮二钱 广皮一钱 神曲一钱五分 麦芽一钱五分绵茵陈二钱 大腹皮一钱 水五杯，煮取二杯，再服。二加减正气散方二加减正气散方（苦辛淡法）藿香梗三钱 广皮二钱 厚朴二钱 茯苓皮三钱 木防己三钱 大豆黄卷二钱 川通草一钱五分 薏苡仁三钱 水八杯，煮三杯，三次服。三加减正气散方三加减正气散方（苦辛寒法）藿香三钱（连梗叶）茯苓皮三钱 厚朴二钱 广皮一钱五分 杏仁三钱 滑石五钱 水五杯，煮二杯，再服。气分 气分是在温病中最为变化多端的一个阶段，其基本特征包括：发热、苔黄、脉数、或弦数，口渴；舌红、尿黄赤亦可参考。气分湿热的辨证，则以苔腻、脉滑为要点特征。气分 气分的清法，即清气、清热，可按病位不同选择方剂。如气分温热病，可选白虎汤、栀子豉汤、麻杏甘石汤等方；气分证夹湿，则以白虎汤加苍术为主方；气分湿热病：王氏连朴饮、雷氏芳香化浊法、甘露消毒丹等；若见卫气同病，则可用三仁汤、霍朴夏苓汤等治疗。王氏连朴饮王氏连朴饮霍乱论 厚朴二钱，川连姜汁炒、石菖蒲、制半夏各一钱，香豉炒、焦栀各三钱，芦根二两。雷氏芳香化浊法雷氏芳香化浊法时病论 藿香叶 佩兰叶 陈皮 半夏 大腹皮 厚朴 鲜荷叶 甘露消毒丹甘露消毒丹续名医类案 飞滑石十五两，淡黄芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两。生晒研末，每服三钱，开水调下。或神面糊丸如弹子大，开水化服亦可。三仁汤三仁汤 杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏仁六钱 半夏五钱 甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。气分 气分证中，气分湿热是在各种气分病中最为缠绵难愈的。如叶天士说：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。”气分 由于湿邪致病，易伤阳气、伤中焦脾胃，且湿性缠绵粘滞难解，若见患者素体阳气偏虚，在清热祛湿的同时，尤其不可过用寒凉，注意湿与热的比重关係。按叶氏的观点，湿热在中已经化热，当用“苦泄”，小陷胸汤、半夏泻心汤之类，以苦寒降泄；若湿热在中尚未化热，当用“开泄”，如用三仁汤，杏、蔻、橘、桔之类，以宣通气滞。气分 气分证变化多端，如气分生风，引动肝风则见烦躁，可用羚角钩藤汤；邪郁少阳，用黄芩加豆豉玄参方；肠热下利，用葛根芩连汤；气分发疹，用银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方等等。另外，气分有偏于卫气或偏于气营之别，治法则有清热透邪、清热凉营之异。若见气分邪热在肠，则气分清法多与下法结合运用，内容后议。营分 营分证是邪热入里，邪热盛而正气渐虚的一个阶段，其基本特征包括：发热、神糊、舌绛、脉数、或脉细弦等，而烦躁、发疹、谵语、舌红、舌干、苔腻亦可作为参考。当中值得提出的是，过往医家多强调营血分证应见“口干反不渴饮”，但依据笔者据1985年前全部温病医案统计所得，营血分亦当见“口渴”。营分 营分证的治法，强调“入营犹可透热转气”，以清营汤为代表方，重点选用透热药物，如叶氏说“犀角、玄参、羚羊角等物”。如湿热入营，因湿热化燥，伤津动血，则属邪从营分渐入血分，应凉血止血，以犀角地黄汤合黄连解毒汤治之。清营汤方清营汤方（咸寒苦甘法）犀角三钱 生地五钱 元参三钱 竹叶心一钱 麦冬三钱 丹参二钱 黄连一钱五分 银花三钱 连翘二钱（连心用）水八杯，煮取三杯，日三服。犀角地黄汤方犀角地黄汤方（甘咸微苦法）干地黄一两 生白芍三钱 丹皮三钱 犀角三钱 水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。黄连解毒汤黄连解毒汤外台秘要方 黄连三两，黄芩、黄柏各二两，栀子十四枚（擘）。水六升，煎取二升，分二次服。血分：（附：热入心包）血分证是血热亢盛，温病病邪深入的极期阶段，其基本特征包括：发热、神昏、出血见证、舌红绛干、苔黄、脉细数，而谵语、发斑、口渴、脉弦、或脉沉等亦可参考。血分 血分证主要特征为动血，可见体温不高，但见各种出血证，属热伤血络，血热妄行，宜清热解毒凉血、透邪外达，以犀角地黄汤加白茅根、桃核承气汤、抵挡汤等随证治之。邪入营血後，需要注意加用养阴药物，内容后议。桃核承气汤桃核承气汤伤寒论 桃仁（去皮尖，五十个），大黄四两，桂枝二两，甘草（炙）二两，芒硝二两 上四味，以水七升，煮取三升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利。桃仁承气汤方桃仁承气汤方（苦辛咸寒法）大黄五钱 芒硝二钱 桃仁三钱 当归三钱 芍药三钱 丹皮三钱 水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止后服，不知，再服。抵当汤方抵当汤方（飞走攻络苦咸法）大黄五钱 蝱虻虫二十枚（炙干为末）桃仁五钱 水蛭五分（炙干为末）水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下，止后服，不知，再服。血分 另外，热入心包亦当属于营血分证，因邪热内陷、热扰心神，急需清心开窍，以凉开三宝急治之。三方证均见高热不退及神智症状，其不同要点可概括为三句俗话：“糊里糊涂安宫丸，噼噼啪啪紫雪丹，不声不响至宝丹”，血分 即高热不退神昏，以安宫牛黄丸清热解毒豁痰；若见抽风打人，惊厥便秘，则以紫雪丹熄风止痉，泻热通便；若重度昏迷，闭窍谵语，则以至宝丹芳香开窍，化浊辟秽。如因湿热酿痰、蒙蔽心包，则以菖蒲郁金汤、苏合香丸、至宝丹等方随证治之。安宫牛黄丸方安宫牛黄丸方 牛黄一两 郁金一两 犀角一两 黄连一两 朱砂一两 梅片二钱五分 麝香二钱五分 真珠五钱 山栀一两 雄黄一两 金箔衣 黄芩一两 右为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下。脉实者银花薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者，大人病重体实者，日再服，甚者日三服，小儿服半丸，不知再服半丸。紫雪丹方紫雪丹方(从本事方去黄金)滑石一斤 石膏一斤 寒水石一斤 磁石（水煮）二斤 捣煎去渣入后药 羚羊角五两 木香五两 犀角五两 沉香五两 丁香一两 升麻一斤 元参一斤 炙甘草半斤 以上八味，并捣銼入前药汁中煎，去渣入后药：朴硝 硝石 各二斤，提净，入前药汁中，微火煎，不住手将柳木搅，候汁欲凝，再加入后二味：辰砂三两（研细）麝香一两二钱（研细）入煎药拌匀，合成，退火气，冷水调一、二钱。局方至宝丹方局方至宝丹方 犀角一两（镑）朱砂一两（飞）琥珀一两（研）玳冒一两（镑）牛黄五钱 麝香五钱 以安息重汤炖化，和诸药为丸一百丸，蜡护。菖蒲郁金汤菖蒲郁金汤 石菖蒲3钱，炒栀子3钱，鲜竹叶3钱，牡丹皮3钱，郁金2钱，连翘2钱，灯心2钱，木通1钱半，淡竹沥（冲）5钱，紫金片（冲）5分。苏合香丸苏合香丸太平惠民和剂局方 白术、青木香、乌犀屑（用代用品）、香附子（炒去毛）、朱砂（研，水飞）、诃黎勒（煨，去皮）、白檀香、安息香（别为末，用无灰酒一升熬膏）、沉香、麝香（研）、丁香、荜茇各二两，龙脑（研）、苏合香油（入安息香膏内各一两，薰陆香（别研）一两。上为细末，入研药匀，用安息香膏并炼白蜜和剂，每服旋丸如梧桐子大。早朝取井华水，温冷任意，化服四丸。老人，小儿可服一丸。温酒化服亦得，并空心服之。用蜡纸裹一丸如弹子大，绯绢袋盛，当心带之，一切邪神不敢近。清法清法病案病案 温病中的清、下、补法温病中的清、下、补法 1.疏风清热法，治反复咽痛案 于某，男性，44岁。2000年3月21日初诊，1997年扁桃体炎后反复咽痛，发热，近半年来几乎每月1次发热，咽痛，痛苦不堪，恶风，伴有大便干，不通畅，小便黄赤。舌红胖，买细数。处方：银花15g 连翘15g 薄荷6g 防风10g 熟军10g 牛蒡子15g 玄参15g 柴胡15g 炒山栀10g 黄芩15g 荆芥10g 枳壳15g 炒杏仁9g 桔梗9g 生甘草6g，6剂，水煎服，日1剂。1.疏风清热法，治反复咽痛案 4月6日二診：服上药后咽痛及发热未再发作，近日偶有牙痛，大便通畅，1日次/日。舌质偏红，舌苔薄黄，脉弦细。处方：银花15g 连翘15g 薄荷6g 防风10g 熟军10g 牛蒡子15g 玄参15g 柴胡15g 炒山栀10g 黄芩15g 荆芥10g 枳壳15g 炒杏仁9g 丹皮12g 桔梗9g 生甘草6g 茅芦根各15g 7剂，水煎服，日1剂 1.疏风清热法，治反复咽痛案 4月13日三诊：稍感头晕，舌部稍麻痛，咽痛未作，右上腹隐痛，大便畅，不成形，12次/日。舌苔薄黄少津，脉弦细。处方：银花15g 连翘15g 薄荷6g 桑叶15g 桑枝30g 赤芍15g 丹皮10g 防风10g 熟军10g 荆芥10g 柴胡12g 黄芩15g 牛蒡子15g 桔梗9g 玄参15g 茅芦根各15g 路路通10g 菊花15g 7剂，水煎服，日1剂。1.疏风清热法，治反复咽痛案 6月3日四诊：近两月来未发热，咽喉肿痛未作。时有手足心热，头痛时作，小便黄。舌红苔黄腻，脉略数。柴胡10g 萆薢10g 蚕砂10g包煎