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胸胸 部部 检检 查查 (Physical Examination of the Chest)南京医科大学第一临床医学院南京医科大学第一临床医学院 （江苏省人民医院）（江苏省人民医院）呼呼 吸吸 科科 张希龙张希龙 胸部胸部 颈部以下和腹部以上的区域。颈部以下和腹部以上的区域。胸廓胸廓(thoracic cage)12个胸椎、个胸椎、12对肋骨、锁骨、肩胛骨对肋骨、锁骨、肩胛骨胸部检查的内容胸部检查的内容 胸廓外形、胸壁、乳房、胸廓外形、胸壁、乳房、支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等。支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等。传统的胸部物理检查：传统的胸部物理检查：视视(inspection)、触、触(palpation)、叩叩(percussion)、听、听(auscultation)。先查前胸部及两侧胸部，然后背部。先查前胸部及两侧胸部，然后背部。【骨骼标志骨骼标志】胸骨上切迹胸骨上切迹(suprasternal notch)、胸骨柄胸骨柄(manubrium sterni)、剑突剑突(xiphoid process)胸骨角胸骨角(sternal angle)Louis角。角。位于胸骨上切迹下约位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨体的连接处向前，由胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第界及相当于第5胸椎的水平。胸椎的水平。腹上角腹上角 或胸骨下角或胸骨下角(infrasternal angle)左右肋弓左右肋弓(由两侧的第由两侧的第710肋软骨相互连接而成肋软骨相互连接而成)在在 胸骨下端形成的夹角，相当于横膈的穹窿部。其后为胸骨下端形成的夹角，相当于横膈的穹窿部。其后为 肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。肋骨肋骨(rib)12对对 于背部与相应的胸椎相连，于背部与相应的胸椎相连，第第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，第第810肋联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连，肋联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。构成胸廓的骨性支架。第第1112肋骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。肋骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。肋间隙肋间隙(intercostal space)肩胛骨肩胛骨(scapula)位于后胸壁第位于后胸壁第28肋骨之间。肋骨之间。肩胛下角肩胛下角(inferior angle of scapula)肩胛胛骨的最下端。肩胛胛骨的最下端。被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角 可或第可或第8肋骨水平的标志，或相当于第肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。此可作为后胸部计数肋骨的标志。脊柱棘突脊柱棘突(spinous process)后正中线的标志。位于颈根部第后正中线的标志。位于颈根部第7颈椎突出，其下颈椎突出，其下 即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。肋脊角肋脊角(costalspinal angle)为第为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏所在区域。肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏所在区域。【垂直线标志垂直线标志】前正中线前正中线(anterior midline)即胸骨中线。即胸骨中线。锁骨中线锁骨中线(midclavicular line)通过锁骨中点向下的垂直线。通过锁骨中点向下的垂直线。胸骨线胸骨线(sternal line)沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。腋前线腋前线(anterioraxillary line)线、线、腋后线腋后线(posterioraxillary line)线、线、腋中线腋中线(midaxillary line)肩胛线肩胛线(scapular line)双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的线。双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的线。后正中线后正中线(posterior midline)即脊柱中线。即脊柱中线。通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下垂直线。通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下垂直线。【自然陷窝和解剖区域自然陷窝和解剖区域】腋窝腋窝(axillary fossa)、胸骨上窝胸骨上窝(suprasternal fossa)、锁骨上窝锁骨上窝(supraclavicular fossa)、锁骨下窝锁骨下窝(infraclavicular fossa)。肩胛上区肩胛上区(suprascapular region)其上缘相当于上叶肺尖的下部。其上缘相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区肩胛下区(infrascapular region)、肩胛间区肩胛间区(interscapular region)两肩胛骨内缘之间的区域两肩胛骨内缘之间的区域 气管和支气管树气管和支气管树（Trachea and bronchial tree)Trachea and bronchial tree)气管气管 自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平胸骨角即胸椎胸骨角即胸椎4、5水平处左、右分叉。右主支气管粗水平处左、右分叉。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长斜。右主支气管又分为短而陡直，左主支气管细长斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气个肺叶；左主支气管又管又2支，分别进入左肺的上、下支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊。泡囊。两侧肺部外形相似，仅左胸前内部由心脏占据。每个两侧肺部外形相似，仅左胸前内部由心脏占据。每个肺叶在胸壁上的投影有一位置，了解其投影的部位，对肺肺叶在胸壁上的投影有一位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。部疾病的定位诊断具有重要的意义。肺尖肺尖 突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第达第1胸椎的水平，距锁骨约胸椎的水平，距锁骨约3cm。肺上界肺上界 前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁 关节向上至第关节向上至第1胸椎水平。然后转折向下至锁骨胸椎水平。然后转折向下至锁骨 中中1/3与内与内1/3交界处。交界处。肺外侧界肺外侧界 由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内 部表面相接触。部表面相接触。肺内侧界肺内侧界 自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇。分别沿前正中线两旁下行，的前内界几乎相遇。分别沿前正中线两旁下行，至第至第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续下肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续下降，至第降，至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接。左侧于第界连接。左侧于第4肋软骨水平处向左达肋骨前端，肋软骨水平处向左达肋骨前端，沿第沿第46肋骨的前面向下，至第肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再肋软骨水平处再向左、下行于左肺下界连接。向左、下行于左肺下界连接。肺下界肺下界 左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第肋间隙，至腋中线处达第8肋肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第胛线处位于第10肋骨水平。肋骨水平。叶间肺界叶间肺界 叶间隙叶间隙 两肺的叶与叶之间的胸膜脏层分隔两肺的叶与叶之间的胸膜脏层分隔 斜裂斜裂(obique fissure)右肺上右肺上 叶和中叶与下叶之间的叶叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙。均始于后正中线第间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙。均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第后向前下方延伸，止于第6肋软骨的连接处。右肺下叶肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。的前上面则与中叶的下面相接触。水平裂水平裂(horizontal fissure)右肺上叶与中叶的分界呈水右肺上叶与中叶的分界呈水平位。始于腋后线第平位。始于腋后线第4肋骨，终于第肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。肋间隙的胸骨右缘。一、胸一、胸 壁壁 检查胸壁应注意检查胸壁应注意:营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况，以及：营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况，以及：1静脉静脉 2皮下气肿皮下气肿(subcutaneous emphysema)多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。腹部或其他部位的皮下蔓延。3胸壁压痛胸壁压痛 (tenderness of chest wall)正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及骨骨折的患者，软组织炎及骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛见于白血病患者。压痛和叩击痛见于白血病患者。4肋间隙回缩肋间隙回缩：呼吸道阻塞：呼吸道阻塞 膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用力呼气时。胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显力呼气时。胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿大时，其相应局部的肋间隙亦常膨出肿大时，其相应局部的肋间隙亦常膨出 二、胸二、胸 廓廓 正常：两侧大致对等，前后径正常：两侧大致对等，前后径/左右径左右径 约约1:1.5 异常：异常：1扁平胸扁平胸 前后径前后径/左右径左右径 24次分次分 甲亢、心衰等。甲亢、心衰等。体温升高体温升高1，呼吸约增加，呼吸约增加4次分次分 2.呼吸过缓呼吸过缓(bradypnea)12次分次分 呼吸浅慢呼吸浅慢 过度镇静、颅内压增高等。过度镇静、颅内压增高等。3呼吸深度的变化呼吸深度的变化 呼吸浅快：呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等 肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸 呼吸深快：呼吸深快：剧烈运动、过度紧张、情绪激动。剧烈运动、过度紧张、情绪激动。深而慢的呼吸（深而慢的呼吸（Kussmaul 呼吸）：呼吸）：代谢性酸中毒代谢性酸中毒 (三三)呼吸节律呼吸节律 常见的呼吸节律改变：常见的呼吸节律改变：(p111)1潮式呼吸潮式呼吸 （Cheyne-Stokes respiration）浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢呼吸暂停（呼吸暂停（530秒）秒）2间停呼吸间停呼吸 （Biots respiration）有规律呼吸几次有规律呼吸几次突然停止（周而复始的间停呼吸）突然停止（周而复始的间停呼吸）机制：机制：呼吸中枢的兴奋性降低，反馈系统失常。呼吸中枢的兴奋性降低，反馈系统失常。见于：见于：中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压 增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。意义：意义：较潮式呼吸更严重，预后多不良，常在临终前