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循环系统 付老师付老师 基本知识心力衰竭的基本病因及诱因（1）后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。（2）前负荷增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。心功能分级 根据临床表现，将心功能分为四级（NYHA）一级：体力活动不受限不受限，日常活动不引起乏力、心悸、心 绞痛症状。二级：体力活动轻度受限轻度受限，休息时无症状，日常活动可引 起乏力、心悸、心绞痛症状。三级：体力活动明显受限明显受限，休息无症状，轻微的日常活动 就可以引起上述症状。四级：不能从事任何体力活动不能从事任何体力活动，休息时也有症状，活动后 加重。Killip分级 I 级：无肺部罗音和第三心音。II 级：肺部有罗音，但罗音的范围小于1/2肺野。III级：肺部罗音的范围大于肺野的1/2。IV级：休克。慢性心力衰竭 1左心功能不全（1）症状：主要为肺淤血的临床表现：呼吸困难呼吸困难：劳力性呼吸困难为首发症状。夜间阵发夜间阵发性呼吸困难性呼吸困难和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。（2）体征：两肺，特别是两肺底常可闻及湿啰音和两肺底常可闻及湿啰音和喘鸣音喘鸣音。P2亢进、S S3 3奔马律。奔马律。2右心功能不全（1）症状：体循环淤血。（2）体征：颈静脉充盈或怒张；肝颈静脉回流征阳肝颈静脉回流征阳性性；肝大压痛；下垂性对称性水肿；胸水和腹水。右心衰竭时，排血量减少，可使肺淤血症状减轻。诊断 血浆脑利钠肽（血浆脑利钠肽（BNPBNP）测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。治疗 药物治疗慢性心力衰竭的常规治疗包括联合使用四大类四大类药物，即利尿剂、利尿剂、洋地洋地黄、黄、ACEIACEI或或(ARB)(ARB)和和 阻滞剂阻滞剂。洋地黄类药物 适应证：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤心室率快速的心房颤动患者特别有效动患者特别有效。不宜应用的情况：预激综合征合并心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。洋地黄毒性反应：1）神经系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等；2）心脏毒性，主要表现为各种类型的心律失常，室性主要表现为各种类型的心律失常，室性期前收缩呈二联律、期前收缩呈二联律、室性期前收缩呈三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速共约占2/3，亦可出现房室传导阻滞。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，重症者伴有心源性休克。最常见的病因为急性心肌梗死。（二）临床表现为：突发极度的气急和焦虑，有濒死感；咳嗽，咯粉红色泡沫痰；呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；P2亢进，可闻及S3。诊断心力衰竭首选的检查是 A胸部X线片 B超声心动图 C左心室造影 D运动负荷试验 E心电图 洋地黄中毒出现室性心律失常时，应首先采取的措施是 A.口服普罗帕酮 B.静脉滴注胺碘酮 C.静脉推注利多卡因 D.电复律 E.停用洋地黄 男性，68岁。陈旧前壁心肌梗死5年，劳累后心悸、气短2年，双下肢浮肿半年，近一周气短加重，体力活动明显受限，稍事活动即感喘憋，入院时心电图与2月前相比无变化，该患者的心功能分级为 ANYHA分级级 BNYHA分级级 CKillip分级级 DKillip分级级 EKillip分级级 男，55岁。因持续胸痛10小时收入院。查体：BP 120/80mmHg，高枕卧位，双肺可闻及较多细湿啰音，啰音范围大亍1/2肺野。心电图示V1V4导联ST段抬高0.20.4mV。该患者的心功能分级是 AKillip级 BNYHA IV级 CKillip IV级 DKillip级 ENYHA级 男，60岁。冠心病13年。突然喘憋，咯粉红色泡沫痰2小时。查体：Bp170/90 mmHg，心率110次/分，P2亢进，双肺可闻及细小湿啰音和喘鸣音。心电图窦性心动过速。该患者最可能出现的幵发症是 A.急性左心衰竭 B.支气管哮喘急性发作 C.肺炎 D.气胸 E.急性右心衰竭 心律失常 窦房结窦房结 房室结房室结 房室束房室束 结间束结间束 左、右束支左、右束支 P P波波 PRPR间期间期 QRSQRS波群波群 正常心脏传导系统正常心脏传导系统 房颤 常见病因 二尖瓣二尖瓣疾病 房颤 心电图（1）P波消失，代之以f波（2）f波频率为350600次/分，其大小、形态和振幅不同（3）心室率绝对不规则 房颤 房颤 抗凝：对于血流动力学稳定的患者，一般来说，发作48小时以上的房颤复律前应持续抗凝3周。用华法林，使凝血酶原时间的国际标准化率(INR)到达23。转复成功后再持续抗凝4周 男，50岁。因持续心悸5天入院。既往体健。查体：BP142/80mmHg，心界不大，心率132次/分，心律不齐。心电图示：P波消失，代之以f波，心室律绝对不规则。控制心室率宜首选 A.腺苷 B.胺碘酮 C.比索洛尔 D.普罗帕酮 E.华法林 答案：C 阵发性室上性心动过速-特点 快、齐、窄 1.突发突止，刺激迷走神经可以终止发作。2.连续三个或三个以上的早波。3.频率大多在150250次/分。4.绝对规则，QRS波群不宽大畸形。阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速-治疗 刺激迷走神经，可减慢心率、终止发作 药物终止发作：首选维拉帕米。首选维拉帕米。对于预激合并室上性心动过速应避免刺激迷走神经和使用西地兰及维拉帕米等药物，易诱发致命性室性心律失常 直流电复律，当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭时，应立即进行电复律 射频消融治疗，具有安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点 合并急性左心衰竭的阵发性室上性心动过速,最佳治疗是 A.静脉注射维拉帕米 B.Valsalva动作 C.直流电复律 D.置入起博器 E.射频消融 答案：C 心室颤动 1.最严重的心律失常，须立即抢救 2.临床表现：突然意识丧失，常伴抽搐；大动脉搏动消失；心音消失。（呼吸随即停止、紫绀、瞳孔散大）。3.首选非同步直流电电除颤。心电图特点 度房室传导阻滞：P-R间期延长。在成人若P-R间期0.21s 一度房室传导阻滞 P-R 0.28S 心电图特点 度型，也称莫氏（Mobitz）P-R间期逐渐延长，直至P波后无QRS波群出现，而发生心室脱落一次，脱落后的第一个P-R间期又恢复到最短，以后再逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，如此周而复始地出现 心电图特点 度型房室传导阻滞：表现为：P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群 二度二型房室传导阻滞 2:1传导传导 3:2传导传导 心电图特点 三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞 心房的激动完全不能通过房室交界区组织抵达心室时，阻滞部位以下的潜在节律点发放冲动，激动心室 P波波 P P波频率波频率QRSQRS波群频率波群频率 阻滞部位越低，危险性就越大！阻滞部位越低，危险性就越大！三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 治疗 心室率过慢者，给予阿托品、异丙肾上腺素，对于症状明显，心室率明显缓慢者，应及早安臵临时性或永久性人工心脏起搏器 （12题共用备选答案）AP波与QRS波群无关，心房率大于心室率 B相邻RR周期逐渐延长，继之QRS波群脱落 CP-R周期延长，无QRS脱落 DP-R周期固定，有QRS脱落 EP-R周期逐渐延长，继之QRS波群脱落 1一度房室传导阻滞的心电图表现是 2二度I型房室传导阻滞的心电图表现是 答案：答案：C 答案：答案：E 男，70岁，心悸、头晕1年，查体：BP90/60mmHg，心律齐，心电图：P波频率65次/分，QRS波频率32次/分，QRS波宽大畸形。P波与QRS波群无关。最适宜的治疗是 A静脉推注阿托品 B植入心脏起搏器 C直流电转复律 D药物治疗 E观察 答案：答案：B 病因 心脏性猝死中80由冠心病冠心病及其并发症引起。心脏骤停的处理 1识别心脏骤停并呼救 当患者发生意识丧失意识丧失时，应立即触诊大动脉有无搏动触诊大动脉有无搏动。突发意识丧失，伴大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失，心音消失，心音消失，是心脏骤停的主要诊断标准。是心脏骤停的主要诊断标准。高血压 高血压的诊断标准 1999年WHO规定高血压的诊断标准：未服抗高血压药的情况下：收缩压140mmHg（18.7KPa）和（或）舒张压90mmHg（12KPa）高血压分类 1级（轻度）140159或9099 2级（中度）160179或100109 3级（重度）180或110 单纯收缩期高血压140和90 主要临床表现 恶性或急性型高血压 病人血压明显升高，舒张压持续在130mmHg以上。眼底出血、渗出或视神经乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿。并发症：高血压危象、高血压脑病。高血压危象、高血压脑病。高血压的危险分层高血压的危险分层：血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害程度，分为低危、中危、高危及极高危。1）用于危险性分层的心血管危险因素包括：收缩压和舒张压的水平(13级)；年龄：男性55岁，女性65岁；吸烟；总胆固醇5.7mmol/L(220mg/d1)；糖尿病；早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁，女65岁)。2）靶器官损害的临床情况包括：左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）。蛋白尿和（或）血肌酐水平轻度升高（106177mol/L或1.22.0mg/d1）。超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）。视网膜普遍或灶性动脉狭窄。高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 血压（mmHg）1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害 高危 高危 极高危 有并发症 极高危 极高危 极高危 治疗目的与靶血压 血压控制目标值。原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为140/90mmHg；对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应130/80mmHg50%胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 心肌损伤标志物高峰提前出现（血清CK-MB酶峰值前移至1616小小时内时内、cTnI 峰值出现在发病后14 小时内）（12题共用备选答案）A.、aVF B.、aVL C.V5-V6 D.V7-V9 E.V1-V4 1.提示下壁心肌梗死的电电图导联是 A 2.提示急性高侧壁心肌梗死的心电图导联是 B （13题共用题干）男，68岁，阵发性胸闷3年，持续加重6小时后突发意识丧失。查体：BP40/20mmHg，双肺呼吸音清。心率32次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。血清肌钙蛋白水平增高。1.该患者意识丧失的最可能原因是 A.心肌病 B.主动脉夹层 C.急性肺栓塞 D.主动脉瓣狭窄 E.急性心肌梗死 答案：E 2.最可能的心律失常是 A.心房颤动 B.心室颤动 C.室性心动过速 D.二度房室传导阻滞 E.三度房室传导阻滞 答案：E 3.入院后经抢救患者病情平稳，但第3天突发喘憋，不能平卧。查体：心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺满布湿啰音。该患者最可能合并 A.心脏乳头肌断裂 B.急性心包炎 C二尖瓣狭窄 D.主动脉瓣狭窄 E.肺部感染 答案：A 心脏瓣膜病 我国风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病仍是儿童和青少年获得性心脏病最常见的原因。1.症状 （1）呼吸困难：最常见症状。（2）咳嗽（3）咯血（4）其他 大咯血大咯血是由于支气管静脉曲张破裂所致支气管静脉曲张破裂所致。2体征（1）舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄最重要的体征。（2 2）第一心音）第一心音(S1)(S1)亢进亢进和出现高调的开瓣音。（3 3）肺动脉高压）肺动脉高压(P2)(P2)亢进亢进，严重时可在肺动脉瓣区闻及舒张早期的舒张早期的GrahamGraham-stellstell杂音杂音。（4）二尖瓣面容。心界扩大，心