心血管急症.ppt

心血管急症识别及处理心血管急症识别及处理 张学正 急性左心衰 急性冠脉综合征 心律失常 高血压急症 主动脉夹层 肺栓塞 急性心力衰竭 概概 念念:是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显收缩力明显降低降低和和(或或)心室负荷突然增加心室负荷突然增加，导致心排血量急，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。足的临床综合征。诱因诱因加强条件致病作用的因素加强条件致病作用的因素 感染感染 感染发热，代谢率感染发热，代谢率加重心脏负担加重心脏负担 细菌毒素直接抑制心肌收缩细菌毒素直接抑制心肌收缩 HRHR心肌耗氧心肌耗氧舒张期缩短，心肌供血供氧不足舒张期缩短，心肌供血供氧不足 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 酸中毒酸中毒 高、低钾血症，低镁血症高、低钾血症，低镁血症 3.心律失常：最常见房颤。心律失常：最常见房颤。4.肺栓塞肺栓塞 5.劳累、寒冷、饱食、情绪激动劳累、寒冷、饱食、情绪激动 6.贫血与出血贫血与出血 7.输液过多或过快输液过多或过快 8.妊娠与分娩妊娠与分娩 诱因诱因加强条件致病作用因素的加强条件致病作用因素的 临床表现 症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。病人突然出现严重病人突然出现严重呼吸困难呼吸困难，呼吸浅快，每分，呼吸浅快，每分钟可达钟可达30304040次，次，端坐喘息端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量，频繁咳嗽，咯出大量白色或白色或粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓，面，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。糊。体征体征：听诊两肺满布听诊两肺满布湿罗音和（或）哮鸣音湿罗音和（或）哮鸣音，心率，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。临床表现临床表现 根据典型症状和体征，结合根据典型症状和体征，结合NTNT-proBNPproBNP、动脉、动脉血气、血气、X X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。诊断。有时需与有时需与支气管哮喘支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部沫样痰和心尖部舒张期奔马律舒张期奔马律有助于急性左心衰有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。音不明显则有助于诊断支气管哮喘。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 NT-proBNP 采用“双截点”策略：采用“双截点”策略：如就诊时测定如就诊时测定NTNT-proBNPproBNP低于低于300 pg/mL300 pg/mL，则该患者急，则该患者急性心衰的可能性很小（性心衰的可能性很小（“排除”截点“排除”截点）；）；如高于相应年龄层次的截点（如高于相应年龄层次的截点（5050岁以下岁以下,5075,5075岁和岁和7575岁以上者分别为岁以上者分别为450450、900900和和1800 pg/ml1800 pg/ml），则该患者），则该患者急性心衰的可能很大（急性心衰的可能很大（“诊断”截点“诊断”截点）。）。如检测值介于上述两截点之间（“灰区”），可能是如检测值介于上述两截点之间（“灰区”），可能是程度较轻的急性心衰，或是非急性心衰原因所致的程度较轻的急性心衰，或是非急性心衰原因所致的NTNT-proBNPproBNP轻增高，（如心肌缺血、房颤、肺部感染、肺轻增高，（如心肌缺血、房颤、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等），此时应结合其它检查癌、肺动脉高压或肺栓塞等），此时应结合其它检查结果进行进一步的鉴别诊断。结果进行进一步的鉴别诊断。急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。治治 疗疗 急救措施 (1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。治治 疗疗 急救措施(2)吸氧：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机PEEP给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。治治 疗疗 急救措施(2)吸氧和消除气道泡沫：为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过50酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。治治 疗疗 急救措施(3)吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻病人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。治治 疗疗 急救措施(3)吗啡(Morphine)：注射后应注意血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。治治 疗疗 急救措施(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。治治 疗疗 (5)血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油/欣康针剂、酚妥拉明等。治治 疗疗-急救措施急救措施 (6)血管扩张剂选择原则：硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。开始剂量开始剂量为为5 g/min，10 g/min递增，递增，10-200g/min 欣康针：初始剂量可以从初始剂量可以从1-2mg/h开始，然后根据病人需要开始，然后根据病人需要调整剂量，最大剂量为调整剂量，最大剂量为8-10mg/h。急性左心室衰竭病人可能需要较高剂量达10mg/h，个别病例可高达，个别病例可高达50mg/h，平均剂量是，平均剂量是7.5mg/h，静脉输注。，静脉输注。治治 疗疗-急救措施急救措施 (6)血管扩张剂选择原则：硝普钠(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。0.5g/kg/min起，起，0.5 g/kg/min递增，常用剂量为递增，常用剂量为3g/kg/min，极量为极量为10g/kgmin，不超过，不超过24-48小时小时 治治 疗疗-急救措施急救措施 (6)血管扩张剂选择原则：酚妥拉明(Phentolamine)：a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。静脉滴注静脉滴注0.170.4mg/min，如血，如血压较高，可静脉注射压较高，可静脉注射25mg或滴注或滴注0.51mg/min 治治 疗疗-急救措施急救措施 (7)洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙C(西地兰)0.2-0.4mg稀释后静脉注射，必要时24h后可重复一次。治治 疗疗-急救措施急救措施 急性左心衰竭合并低血压时，也可选用 多巴胺（2.5 5ug/kg/min：)或多巴酚丁胺（1，2.5 5ug/kg/min）静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。(8)二羟丙茶碱（喘定）：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。常用量0.25g以葡萄糖液或生理盐水10-20ml稀释后缓慢(1015min)静脉注射，必要46h后可重复一次。治治 疗疗-急救措施急救措施 (9）糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松510mg或甲基强的松龙80mg静脉注射或加入 5葡萄糖液内静脉滴注。治治 疗疗-急救措施急救措施 3病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。治治 疗疗 慢性心力衰竭分期 A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。的高危因素。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，如左室肥厚，LVEF降降低，但无心力衰竭症状。低，但无心力衰竭症状。C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。，既往或目前有心力衰竭症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 慢性心力衰竭分期治疗 A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险；糖尿病和冠心病等，降低心衰危险；有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用的患者应使用ACEI或或ARB B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生 AMI患者行血运重建可降低心衰危险，对于所有有适应症的患患者行血运重建可降低心衰危险，对于所有有适应症的患 者应用者应用受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI/ARB可降低梗死或死亡发生率可降低梗死或死亡发生率 C期患者：A期和期和B期患者期患者I类建议中的措施也适类建议中的措施也适用于该期患者，合理使用用于该期患者，合理使用利尿剂利尿剂是治疗是治疗C期心衰期心衰的基石；的基石；限制钠盐限制钠盐；及早联合使用；及早联合使用ACEI和和受受体阻滞剂；小剂量体阻滞剂；小剂量醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂；ICD作为作为一级一级 预防；心室不同步预防；心室不同步CRT；特定患者可；特定患者可选用选用洋地黄洋地黄、硝酸盐硝酸盐 D期患者：A、B、C期的所有措施；晚期患者的期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性正性正性肌力药物肌力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术机械辅助装置及试验性药物或手术治疗治疗 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 概概 述：述：急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征 (Acute(Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome，ACS)ACS)是冠心病心肌缺是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。ACS临床表现可分为 不稳定性心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死：（NSTEMI)以血小板为主，白色血栓，血管腔未完全闭塞 ST段抬高型心肌梗死：(STEMI)红色血栓，以纤维蛋白为主，血管腔完全闭塞 不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。ACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是ACS作为一个临床类型，为大家所接受并