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外科营养外科营养 朱朱 曦曦 北京大学第三医院危重医学科北京大学第三医院危重医学科 为什么要进行营养支持 5050%的住院病人营养不良的住院病人营养不良 禁食最长存活禁食最长存活4848天天，没有营养支持的危重病人没有营养支持的危重病人只能存活只能存活3030天天，严重分解状态的危重病人无营严重分解状态的危重病人无营养支持只能够存活养支持只能够存活1414天天 严重创伤、严重感染、大手术、严重创伤、严重感染、大手术、MODSMODS等应激状等应激状态下分解加速，底物消耗增加态下分解加速，底物消耗增加 代谢调节异常代谢调节异常 抗感染能力下降抗感染能力下降 组织的再生和恢复延缓组织的再生和恢复延缓 易发生合并症或并发症，病死率增加易发生合并症或并发症，病死率增加 营养不良在ICU患者中常见 40%0%10%20%30%40%50%营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2008;27(5):355-373.疾病不同，却会遇到同样的问题？创伤创伤 外科重症外科重症 内科重症内科重症 营养不良造成的危害 ICU患者患者 营养不良营养不良 免疫功能损害 换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 机械通气延长 Heyland DK et al,JPEN 2008;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗 危重病人营养需求和摄入的矛盾 机体对能量和机体对能量和 蛋白质的需要增加蛋白质的需要增加 摄入能量和摄入能量和 营养物质不足营养物质不足 各种原因引起的各种原因引起的 应激反应应激反应 高分解代谢状态消耗大高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质量能量和自身蛋白质 消化道结构功能受损消化道结构功能受损 摄食困难摄食困难 营养不良并发症、死亡率 重症患者营养支持治疗的意义 营养支持 治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期 减少相关花费 Heyland DK et al,JPEN 2008;27(5):355-373.重点内容 饥饿与感染状态下机体代谢改变饥饿与感染状态下机体代谢改变 判断营养不良的各种指标判断营养不良的各种指标 肠外营养肠外营养 肠内营养肠内营养 饥饿时的代谢变化 饥饿血糖下降 保护性措施：胰岛素分泌 人的活动 基础代谢率 机体代谢变化：胰高血糖素 生长激素 儿茶酚胺 血糖上升 肝糖原 肌糖原 糖原分解 蛋白质水解 脂肪水解 糖异生 四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49天创造纪录 2004年3月20日下午2时35分，陈建民被工程车升至15米高、专为其制造的透明玻璃房内，他在里边禁食49天，挑战美国魔术师大卫 布莱恩创造的“禁食43天吉尼斯世界记录”。5月7日电 7日下午15时35分，被媒体誉为“东方超人”的四川泸州市中医陈建民成功挑战饥饿极限49天，走出玻璃屋。至此，他也成功的创造了禁食的吉尼斯世界记录。四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49天创造纪录 经过49天的坚持，陈建民挑战成功，从而成为世界上忍耐饥饿时间最长的人。这次挑战行动引起了国内外媒体的关注，英国天空电视台、中国中央电视台、新华社等国内外媒体都对此进行了采访。本网此前也对此进行了追踪报道。创伤、感染后的代谢变化 胰岛素抵抗 水钠潴留 高代谢状态 IL1 IL-6 TNF 儿茶酚胺 胰高血糖素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素 白三烯 多肽类物 前列腺素 一氧化氮 糖利用 高血糖 高尿糖 蛋白分解 脂肪分解 氮排出 静息能量 消耗 创伤/感染后外科病人的能量变化-20-20-10-100 0101020203030404050506060707080809090100100110110120120中度中度 禁食禁食 -1414-0 0 中小中小 手术手术 后后 -2 2-4 4 腹膜炎腹膜炎 5 5-2525 长骨骨折长骨骨折 1313-3131 严重感染严重感染 2828-5555 多发性创伤多发性创伤 +人工通气人工通气 5252-7272 正常 烧伤面积烧伤面积 10-20%20-30%30-40%40-50%50-60%60-70%代谢率变化百分率 应激时的能量消耗与蛋白丢失应激时的能量消耗与蛋白丢失 应激状况下氮的移动 创伤或感染时机体代谢的特点：机体能量消耗增加机体能量消耗增加 创伤或感染时创伤或感染时，能量消耗增加能量消耗增加20204040%大面积烧伤病人能量消耗增加大面积烧伤病人能量消耗增加5050100100 糖异生及脂肪动员增加糖异生及脂肪动员增加 胰岛抵抗胰岛抵抗 创伤或感染时机体代谢的特点：水电解质及酸碱平衡失调水电解质及酸碱平衡失调 负氮平衡期负氮平衡期 称为称为分解代谢期分解代谢期 正氮平衡期正氮平衡期 称为称为合成期合成期 常见ICU患者的类型及其代谢特点 患患 者者 类类 型型 脓毒症和MODS 高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大 创伤 胃肠屏障功能损害严重 急性肾功能衰竭 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及 肝移植围手术期 蛋白质能量营养不良逐渐加重 急性重症胰腺炎 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭 代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 心功能不全 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 胰岛素抵抗（Insulin resistance，IR）是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性降低，出现IR。轻者是术后恢复的有利因素，可以减少外周组织对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量供应。重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗大量能量，另一方面，机体糖氧化功能减低，IR的机理：1 循环中对抗RI的物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、GH。2 胰岛素受体下调：GH和胰高血糖素血症使RI受体下调，皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。3 胰岛素受体后缺陷。营养状况评定营养状况评定 8月5日因“神经性厌食症”住院于精研所；因鼻饲过程中突发呕吐后，感全身麻木伴吐字不清，遂转入我院急诊，神经科以“神经性厌食症；恶液质；电解质紊乱”留院治疗。近两年来因精神压力导致饮食减少，体重由48Kg降至21.5 Kg，曾就诊于多家医院。消化道造影示：胃下垂,消化功能减退。2006年起闭经。营养状况的评定 人体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢评价人体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价内容营养评价内容 1 1.体重体重 ：体重低于标准体重的：体重低于标准体重的1515%。2 2.体质指数体质指数（BMIBMI）BMI=BMI=体重体重（kgkg）/（身高身高（M M）2 2 。正常值正常值1818.5 5 2323。3 3.三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度（TSFTSF）间接判断体内脂肪储备量间接判断体内脂肪储备量。男男/女女1111.3 3/1414.9 91313.7 7/1818.1 1mmmm 。4 4.上臂周径上臂周径(AMC)(AMC)判断全身骨骼肌群量判断全身骨骼肌群量。AMC=AMC=上臂中点周径上臂中点周径-3 3.1414TSF(CM)TSF(CM)。5 5.肌酐身高指数肌酐身高指数（CHICHI）尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度判断骨骼肌分解程度。营养状态的评定 营养评价内容营养评价内容 6 6.尿尿3三甲基组氨酸测定三甲基组氨酸测定 7 7.血清蛋白测定血清蛋白测定 8.8.细胞免疫功能细胞免疫功能 9 9.生物电阻抗生物电阻抗 1010.双能双能X X线吸收法线吸收法 营养状态的评定 代谢评价内容代谢评价内容 1 1.氮平衡试验氮平衡试验 氮平衡氮平衡=入氮量入氮量-2424小时尿液尿中尿素氮含量小时尿液尿中尿素氮含量+2 2-3 3g g。2 2.重要脏器功能重要脏器功能 肝肾功能肝肾功能 3 3.葡萄糖和脂肪的代谢葡萄糖和脂肪的代谢 血糖水平和脂肪廓清情况血糖水平和脂肪廓清情况 营养不良的诊断 参数 正常范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重（理想正常值的%）90 8090 6079 60 体质指数 18.523 1718.4 1616.9 90 8090 6080 90 8090 6079 95 8594 7084 30 3025 24.920 20 转铁蛋白(g/L)2.04.0 1.52.0 1.01.5 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800 氮平衡(g/d)1 -5-10 -10-15 10%用于CPN 优点：1.来源丰富、价格低廉 2.监测方便 缺点：1.对静脉壁刺激大 2.机体利用能力有限 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷 肠外营养制剂肠外营养制剂 葡萄糖 外源葡萄糖供给量一般从100150g/d开始,占 非蛋白质热量（NPC）的50%60%，总量不超 过300400g/d。早期限制在2.54mg/kg.min ，不超过5mg/kg.min，经周围静脉输注，葡萄 糖浓度不超过10%，还需联合使用胰岛素。脂肪制剂脂肪制剂 PN的另一种重要能源，一般占总热量的15%30%，或占 NPC的30%50%，补充量在0.81.5g/kgd是安全的。-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（氧甘油）+水+氢化钠（PH 调 节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最 大50%；能量糖脂比 2：1 -提供能量:9kcal/g -必需脂肪酸 -携带脂溶性维生素 -大小:0.6m的乳剂 中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）的优点）的优点 中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒 体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则 需要逐步降解生成乙酰辅酶A MCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清 力能 488kcal/250ml 力保肪宁 488kcal/250ml 优点优点-供能供能高高 -渗透作用小 -供给必需脂肪酸 -无利尿作用 -手术和创伤时主要的能源 -代谢后呼吸商比较低 -代谢与内源脂肪相同 缺点缺点 少数病人会产生乳糜血症 输注速度慢，250ml需要至少6h 脂肪乳剂的优缺点脂肪乳剂的优缺点 使用方法：使用方法：单独输注时速度要慢，先以1ml/min开始，输注太快可致胸闷、心悸或发热等反应。超过2.5g/kgd或0.11g/kg.h将对TG水平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响。需监测血脂水平、脂肪廓清以及肝肾功能。高TG血症（45mmol/L）患者不推荐使用脂肪乳剂；合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者，应酌情降低脂肪的补充。建议使用合适的糖建议使用合适的糖:脂比脂比 葡萄糖与脂肪比例（%）普通配方 经济 配方 高度 应激 危重 状态 型呼吸衰竭 糖尿病 肿瘤 葡萄糖 60 90-100 70 70-100 40-60 40 脂肪乳剂 40 0-10 30 0-30 60-50 60*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分 免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。缺点：(1)过多