胸部损伤(第8版-2015).ppt

胸胸 部部 损损 伤伤 Thoracic traumaThoracic trauma 潍坊医学院附属医院心胸外科潍坊医学院附属医院心胸外科 刘效波刘效波 常见病因 车祸45.4%跌倒4.9%高坠10.7%减速1.7%其它1.0%挤压 5%锐器21.2%机器1.5%火器1.0%钝器6.9%概概 论论 胸部的胸部的骨性胸廓骨性胸廓 支撑保护胸内脏器支撑保护胸内脏器、参与呼吸功能参与呼吸功能.胸廓的完整性受到破坏胸廓的完整性受到破坏，造成胸腔内脏器受损造成胸腔内脏器受损。胸膜腔胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔双侧均衡负保持胸腔双侧均衡负压对维持呼吸压对维持呼吸、循环功能具有重要意义循环功能具有重要意义。概概 论论 胸壁的组成胸壁的组成:骨骼和软组织组成骨骼和软组织组成 胸膜腔胸膜腔 Pleural cavity Pleural cavity 胸廓上口胸廓上口 胸廓下口胸廓下口 骨骼和软组织骨骼和软组织 骨骼和软组织骨骼和软组织 前方：前方：.胸大肌胸大肌 .前锯肌前锯肌 后方：后方：斜斜 方方 肌肌 大小圆肌大小圆肌.大菱形肌大菱形肌 背背 阔阔 肌肌 胸壁软组织 （前）胸大肌 M.Pectoralis major 前锯肌 M.Serratus anterior 胸壁软组织（后）斜 方 肌 M.trapezius 背 阔 肌 M.Tatissimus dorsi 大菱形肌 M.rhomboideus major 大小圆肌 M.Teres minor 胸膜腔的组成胸膜腔的组成 是脏层胸膜和壁层胸膜是脏层胸膜和壁层胸膜 间的间的潜在性间隙潜在性间隙.左左、右各一个右各一个,纵隔介于其间纵隔介于其间,互不相通互不相通,呈负压呈负压.壁层胸膜：壁层胸膜：紧贴于胸廓内面紧贴于胸廓内面 和膈肌表面和膈肌表面 脏层胸膜：脏层胸膜：覆盖于肺的表面覆盖于肺的表面。胸膜腔胸膜腔 Pleural cavity 胸腔血管解剖图 胸膜腔负压胸膜腔负压 静息状态：静息状态：-4 4 -6 6 cmHcmH2 2O O 吸吸 气气 时：时：-8 8 -10 cmH10 cmH2 2O O 呼呼 气气 时：时：-3 3 -5 cmH5 cmH2 2O O 负压的作用负压的作用 1 1.保持肺的扩张和通气功能保持肺的扩张和通气功能 2 2.促使静脉血回流心脏促使静脉血回流心脏 胸膜腔负压胸膜腔负压 吸气时：吸气时：1 1.肋间肌收缩肋间肌收缩,胸廓前后径胸廓前后径,横径横径 增大增大负压升高负压升高(约占通气的约占通气的2020-2525%)2 2.膈肌收缩下降膈肌收缩下降,上下径增大上下径增大负负 压升高压升高(约占通气的约占通气的7070-7575%)有利于肺的膨胀和通气有利于肺的膨胀和通气.胸膜腔负压胸膜腔负压 呼气时：呼气时：与上述均相反与上述均相反 肋间肌舒张肋间肌舒张，胸廓前后径胸廓前后径,横径减小；横径减小；膈肌舒张上升膈肌舒张上升，上下径减小上下径减小 负压下降负压下降 负压下降下降到负压下降下降到 -3 3 -5 5 cmcm H H2 2O,O,促使肺弹性回缩促使肺弹性回缩 胸廓上下口胸廓上下口 胸廓上口胸廓上口组成：第一肋骨、第一胸椎、锁骨组成：第一肋骨、第一胸椎、锁骨 内容：有气管内容：有气管,食管食管,神经和大血管神经和大血管。胸廓下口胸廓下口组成：第十二胸椎组成：第十二胸椎 第十二肋骨第十二肋骨 肋软骨弓肋软骨弓 膈肌膈肌 内容：食管、迷走神经内容：食管、迷走神经 、主动脉、主动脉、胸导管和下腔静脉。胸导管和下腔静脉。胸部损伤分类胸部损伤分类 一一.根据损伤暴力的性质不同可分为根据损伤暴力的性质不同可分为:1.1.钝性伤钝性伤 2.2.穿透伤穿透伤 二二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.1.闭合性损伤闭合性损伤 2.2.开放性损伤开放性损伤 三三.依据危机生命的严重程度依据危机生命的严重程度:1 1、快速致命性损伤、快速致命性损伤 2 2、潜在致命性损伤、潜在致命性损伤 钝性伤钝性伤 1 1。病因。病因:A.A.减速性暴力减速性暴力 B.B.挤压性暴力挤压性暴力 C.C.撞击性暴力撞击性暴力 D.D.冲击性暴力冲击性暴力 2.2.程度程度:(:(轻重不一轻重不一)A.A.肋骨或胸骨骨折肋骨或胸骨骨折 B.B.肺组织钝挫伤肺组织钝挫伤 ARDS,ARDS,心力衰竭心力衰竭 C.C.心脏钝挫伤心脏钝挫伤 心律失常等心律失常等 3.3.特点特点:多数病人不需要开胸手术治疗多数病人不需要开胸手术治疗 穿透伤穿透伤 1.病因病因:A.火器伤火器伤 B.锐器伤锐器伤 2.程度程度:(:(较较重重)1).1).器官组织裂伤器官组织裂伤 2).2).进行性出血进行性出血 3.3.特点特点:1).1).伤情进展快伤情进展快 2).2).多数需要开胸手术治疗多数需要开胸手术治疗 闭合性损伤闭合性损伤 1 1).病因：病因：挤压挤压、坠落坠落、撞击撞击、钝器打击等钝器打击等。2 2).程度：程度：轻度：胸壁软组织挫伤轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤重度：胸内器官和心血管损伤 血胸血胸、气胸气胸、膈疝支气管断裂等膈疝支气管断裂等 开放性损伤开放性损伤 1 1).病因：病因：利器伤利器伤,火器伤火器伤,严重撞伤等严重撞伤等。2 2).程度程度 ：（均较重均较重）开放性气胸开放性气胸，血胸血胸，心血管损伤心血管损伤，-严重影响呼吸和循环功能严重影响呼吸和循环功能。*大多需要手术治疗大多需要手术治疗。贯通伤贯通伤PenetratingPenetrating：致伤物进入胸腔：致伤物进入胸腔，又穿出体外又穿出体外，即有入口又有出口的伤道即有入口又有出口的伤道.盲管伤盲管伤BlindBlind tracttract woundwound:仅有入口而无出口的伤道仅有入口而无出口的伤道。切线伤切线伤TangentialTangential woundwound：仅伤着胸壁或胸腔：仅伤着胸壁或胸腔 边缘部的横形伤道边缘部的横形伤道。胸部损伤的紧急处理胸部损伤的紧急处理 1.1.院前急救处理院前急救处理 2.2.院内急诊处理院内急诊处理 1.1.院前急救处理院前急救处理 包括包括基本生命支持基本生命支持与与快速致命性胸伤的现场的紧急处理：快速致命性胸伤的现场的紧急处理：1)维持呼吸道的通畅，给氧；维持呼吸道的通畅，给氧；2)控制出血控制出血,补充血容量补充血容量,抗休克抗休克;3)镇痛镇痛,固定固定,固定长骨骨折，保护脊柱，迅速转运；固定长骨骨折，保护脊柱，迅速转运；4)胸腔穿刺针胸腔穿刺针/闭式引流闭式引流;5)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急 救处理救处理 (张力张力,开放性气胸开放性气胸,血胸血胸,连枷胸后述连枷胸后述).2.2.院内急诊处理院内急诊处理 正确及时的诊治快速致命伤正确及时的诊治快速致命伤 排查潜在的致命性胸伤排查潜在的致命性胸伤 -至关重要至关重要 急诊室或创伤中心 伤情稳定 伤情不稳定 低血压 呼吸窘迫 进行性 血胸 心脏 压塞 张力性 气胸 严重 连枷胸 急性 气道梗阻 开放性 气胸 完成体检 辅助检查 CVP 对扩容反应不佳 CVP 颈静脉怒张 心音遥远 气管移位 颈静脉怒张 胸壁反 常运动 颈部创伤 喘鸣 呼吸困难 胸部 吸吮伤 封闭伤口 闭式引流 环甲膜切开 气管插管 穿刺减压 闭式引流 心包穿刺 心包探查 开胸手术 胸管引流量 300ml/h 胸部损伤的急诊室处理胸部损伤的急诊室处理 急诊开胸急诊开胸探查指征探查指征 1 1).胸腔内进行性出血胸腔内进行性出血;2 2).心脏大血管损伤心脏大血管损伤;3 3).严重肺裂伤或气管严重肺裂伤或气管,支气管断裂支气管断裂;4 4).食管破裂食管破裂;5 5).胸腹联合伤胸腹联合伤;6).6).胸壁大块缺损胸壁大块缺损;7).7).胸内存留较大异物胸内存留较大异物.急诊室急诊室开胸手术开胸手术 1.穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤重度休克者(进行性出血进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者穿透性胸伤濒死者(心包填塞心包填塞).手术成功的关键手术成功的关键:1.迅速缓解心脏压塞迅速缓解心脏压塞 2.控制出血控制出血 3.快速补充血容量快速补充血容量 4.及时回输失血及时回输失血 急性心包填塞急性心包填塞 胸心刀伤，濒死胸心刀伤，濒死/重度休克重度休克(sBP60cm 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 注意事项：注意事项：（1）引流管是否通常）引流管是否通常-水柱波动情况；水柱波动情况；（2）引流量；）引流量；（3）引流液的性质：）引流液的性质：（4）引流瓶不能倾倒。）引流瓶不能倾倒。拔管指征：拔管指征：（1）肺膨胀良好）肺膨胀良好（X光、查体、夹管试验）（2）气体：）气体：（3）液体：性质好，）液体：性质好，24h100ml。拔管时病人深吸气；仔细封闭创口。拔管时病人深吸气；仔细封闭创口。闭式胸腔引流术方法闭式胸腔引流术方法 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 张力性气胸张力性气胸 定义：定义：伤口与胸膜腔相通伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体致胸腔内气体不断升高，称为：不断升高，称为：张力性气胸（高压性气胸）张力性气胸（高压性气胸）。高压气体进入纵膈、胸壁软组织高压气体进入纵膈、胸壁软组织-纵膈气肿、纵膈气肿、皮下气肿皮下气肿 病因：病因：(1)(1)肺较大、较深的裂伤肺较大、较深的裂伤 (2)(2)大的肺泡破裂大的肺泡破裂 (3)(3)支气管断裂支气管断裂 肺大疱肺大疱 肺裂伤肺裂伤 支气管断裂支气管断裂 病理生理病理生理 1).1).伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。：呼吸功能障碍。2).2).纵隔健移，健肺受压纵隔健移，健肺受压 呼吸受限呼吸受限,呼呼 吸功能障碍，回心血减少，吸功能障碍，回心血减少，循环障碍循环障碍。3).3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形 成颈部、面部、胸部等处成颈部、面部、胸部等处皮下气肿皮下气肿。临临 床床 表表 现现 1).1).极度呼吸困难极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、甚至窒息、昏迷。烦躁不安、甚至窒息、昏迷。2).2).伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失呼吸音消失.诊诊 断断 1.1.病史：病史：2.2.X X线线:伤侧胸腔大量积气伤侧胸腔大量积气,肺完全萎陷肺完全萎陷,纵隔健移。纵隔健移。3.3.胸穿胸穿：有高压气体排出。：有高压气体排出。处处 理理 1).1).急救处理：急救处理：立即用粗针头立即用粗针头排气减压排气减压 (加橡皮指套加橡皮指套)。处处 理理 2).2).正规处理正规处理:a.a.胸腔闭式引流胸腔闭式引流(必要时负压吸引必要时负压吸引)b.b.抗感染抗感染 c.c.剖胸探查剖胸探查 第四节第四节 血血 胸胸 HemothoraxHemothorax 定义：定义：胸膜腔积血称：胸膜腔积血称：血胸血胸 病因：病因：（1 1）损伤性：刀伤损伤性：刀伤，弹伤弹伤，严重撞伤所致严重撞伤所致 （2）自发性：咳嗽自发性：咳嗽，突然用力等突然用力等 分分 类类 根据出血量分为：根据出血量分为：少量血胸少量血胸：500500mlml以下以下，X X线：肋膈角消失线：肋膈角消失，外高外高 内低的弧形阴影内低的弧形阴影，液平膈顶液平膈顶。中量血胸：中量血胸：500500-10001000mlml,X X线：积液平肺门线：积液平肺门。大量血胸：大量血胸：10001000mlml以上以上，X X线：积液超过肺门线：积液超过肺门，肺肺 严重压缩严重压缩。血胸的分类血胸的分类