外科感染(第7版).ppt

外科感染外科感染 SURGICAL INFECTIONSURGICAL INFECTION 南京医科大学外科学总论教研室南京医科大学外科学总论教研室 江苏省人民医院整形烧伤外科江苏省人民医院整形烧伤外科 王立夫王立夫 1 第一节第一节 概论概论 感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应 病原体包括病毒、细菌、真菌与寄生虫 外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染 2 一、分类一、分类 （一)按病菌和病变性质分类 非特异性感染（nonspecific infection）特异性感染（specific infection）3 1 1、非特、非特异性异性感染感染 （nonspecificnonspecific infectioninfection）亦称化脓性感染或一般性感染，占大多数亦称化脓性感染或一般性感染，占大多数 常见致病菌为金黄葡萄球菌、乙型溶血性常见致病菌为金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等绿脓杆菌等 可以单一菌种致病，也可为混合感染可以单一菌种致病，也可为混合感染 4 2 2、特异性感染（、特异性感染（specific infectionspecific infection）常见致病菌有结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌等 病菌各有不同的致病作用，可引起比较独特的病变。5(二二)按病变进展过程分类按病变进展过程分类 1 1急性感染急性感染-3 3周以内周以内 2.2.慢性感染慢性感染-2 2月以上月以上 3 3亚急性感染亚急性感染 6(三三)按发生条件分类按发生条件分类 伤口直接污染造成的称原发性感染；伤口直接污染造成的称原发性感染；在愈合过程中出现的称继发感染在愈合过程中出现的称继发感染;病原体由外环境侵入的为外源性感染；病原体由外环境侵入的为外源性感染；病原体经空腔脏器侵入的为内源性感染病原体经空腔脏器侵入的为内源性感染 条件性感染条件性感染 二重感染二重感染 医院内感染医院内感染 7 条件性（机会性）感染条件性（机会性）感染 在局部或在局部或(和和)全身抗感染能力降全身抗感染能力降低的条件下，本来栖于人体但未低的条件下，本来栖于人体但未致病的菌群可以致病，所引起的致病的菌群可以致病，所引起的感染称为条件性或机会性感染感染称为条件性或机会性感染 8 二重感染（菌群交替症）二重感染（菌群交替症）用广谱或联合的抗菌药治疗感染，用广谱或联合的抗菌药治疗感染，原来的病菌被制止，耐药菌得以原来的病菌被制止，耐药菌得以大量繁殖，致使病情加重。称为大量繁殖，致使病情加重。称为二重感染或菌群交替症。二重感染或菌群交替症。是与人体抵抗力低下，同时与病是与人体抵抗力低下，同时与病菌抗菌抗(耐耐)药相关的另一种条件性药相关的另一种条件性感染。感染。9 医医 院院 内内 感感 染染 医院内病人之间的交叉感染医院内病人之间的交叉感染 诊疗工作不当造成的医源性感染诊疗工作不当造成的医源性感染 病菌有较强的毒性和耐药性病菌有较强的毒性和耐药性 10 二、外科二、外科感染的发病因素感染的发病因素 病原微生物的致病能力：病原微生物的致病能力：大量毒性较强的病菌侵入组织内繁大量毒性较强的病菌侵入组织内繁殖殖 机体的免疫力：机体的免疫力：机体屏障功能受到破坏、抗感染能机体屏障功能受到破坏、抗感染能力低下力低下 11（一）病原微生物的致病能力（一）病原微生物的致病能力 病原菌的数量和毒性病原菌的数量和毒性 所谓毒性所谓毒性 是指病原菌侵入机体穿透能力、是指病原菌侵入机体穿透能力、繁殖能力、繁殖能力、形成毒素或胞外酶的能力形成毒素或胞外酶的能力 12 病原菌的侵入、穿透、繁殖能力病原菌的侵入、穿透、繁殖能力 粘附因子粘附因子 能附着于人体组织细胞；能附着于人体组织细胞；荚膜或微荚膜荚膜或微荚膜 能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分分 13 侵入组织病菌的侵入组织病菌的数量数量与与增殖速率增殖速率也是也是 导致感染发生的重要因素之一导致感染发生的重要因素之一 14 病病 菌菌 毒毒 素素 胞外酶：胞外酶：侵蚀组织、便于扩散、特殊性状侵蚀组织、便于扩散、特殊性状 外毒素：在菌体内产生后释出外毒素：在菌体内产生后释出 内毒素：细胞壁的脂多糖成分内毒素：细胞壁的脂多糖成分 可引起发热、白细胞变化、休克等全身可引起发热、白细胞变化、休克等全身反应。反应。15（二）宿主的抗感染免疫能力下降二）宿主的抗感染免疫能力下降 局部因素局部因素 皮肤粘膜的缺损皮肤粘膜的缺损 管道阻塞内容物淤积管道阻塞内容物淤积 血流障碍或缺血血流障碍或缺血 静脉插管的污染静脉插管的污染 其他病变其他病变 16（二）宿主的抗感染免疫能力下降二）宿主的抗感染免疫能力下降 全身因素全身因素 严重的损伤或疾病严重的损伤或疾病 多量激素、化疗、放疗多量激素、化疗、放疗 严重的营养不良、低蛋白血症严重的营养不良、低蛋白血症 艾滋病艾滋病 17 感染的本质感染的本质 是微生物入侵引起的炎症反应。是一种是微生物入侵引起的炎症反应。是一种保护性生理反应。保护性生理反应。众多的宿主防御机制参与炎症过程，使众多的宿主防御机制参与炎症过程，使入侵病原微生物局限化或被清除。入侵病原微生物局限化或被清除。18 病变的演变取决于病变的演变取决于 病原菌的毒性病原菌的毒性 机体的抗力机体的抗力 治疗措施是否得当治疗措施是否得当 19 病情演变的结果病情演变的结果 炎症消退炎症消退，感染治愈感染治愈 炎症局限炎症局限，形成脓肿形成脓肿 转为慢性转为慢性，可急性复发可急性复发 炎症扩炎症扩散散，引发全身性炎症反应引发全身性炎症反应综合征综合征，导致脓毒症导致脓毒症。20 四四、临床临床表现表现 1 1局部症状局部症状 急性炎症有红、肿、热、痛和功急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现能障碍的典型表现。21 临床表现临床表现 2 2器官器官系统功能障碍系统功能障碍 泌尿系统感染时有尿频、尿急泌尿系统感染时有尿频、尿急 肝脓肿时可有腹痛、黄疸肝脓肿时可有腹痛、黄疸 腹内脏器发生急性感染时常有恶腹内脏器发生急性感染时常有恶心呕吐心呕吐 22 临床表现临床表现 3 3全身状态全身状态 ：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退等表现全身不适、食欲减退等表现 严重脓毒症时可有尿少、神志不清、严重脓毒症时可有尿少、神志不清、乳酸血症等器官灌注不足的表现，乳酸血症等器官灌注不足的表现，甚至出现休克和多器官功能障碍甚至出现休克和多器官功能障碍 23 临床表现临床表现 4 4特殊表现特殊表现 ：如破伤风有肌强直性痉挛如破伤风有肌强直性痉挛 气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎可出现皮下捻发音可出现皮下捻发音(气泡气泡)皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等 24 五五、诊诊 断断 依据依据临床表现、检查结果临床表现、检查结果 典型的局部症状和体征典型的局部症状和体征 波动感是诊断脓肿的主要依据波动感是诊断脓肿的主要依据 25 诊断诊断辅助检查辅助检查 白细胞数及分类白细胞数及分类 总数总数 121210109 9/L/L或或 3838或或369090次次minmin；呼吸呼吸 2020次次minmin 或或PaC0PaC02 2 4121210109 9L L或或41010 出现上列两项或两项以上，即为全身炎症出现上列两项或两项以上，即为全身炎症反应综合征反应综合征(systemic inflammatory(systemic inflammatory response syndromeresponse syndrome）56 脓毒症脓毒症(sepsis)(sepsis)有全身炎症反应表现的外科感染有全身炎症反应表现的外科感染 脓毒综合征（脓毒综合征（sepsis syndrome)sepsis syndrome)脓脓毒症合并有器官灌注不足的表现，毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等变等 菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）细菌侵入血）细菌侵入血液循环，血培养阳性者液循环，血培养阳性者 57 病因病因 常发生在严重创伤后的感染以及各常发生在严重创伤后的感染以及各种严重化脓性感染后种严重化脓性感染后 感染病灶局限化不完全，大量毒力感染病灶局限化不完全，大量毒力强的病原菌侵入血循环，或局部产强的病原菌侵入血循环，或局部产生的炎症介质大量入血生的炎症介质大量入血 激发全身性炎症反应，即为脓毒症激发全身性炎症反应，即为脓毒症 58 脓毒症的易发因素脓毒症的易发因素 抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼儿、营抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等养不良、贫血、低蛋白血症等 免疫功能改变：长期使用糖皮质激素、免免疫功能改变：长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药等；或使用广谱抗生素疫抑制剂、抗癌药等；或使用广谱抗生素改变共生菌状态，非致病菌或条件致病菌改变共生菌状态，非致病菌或条件致病菌引发感染，如全身性真菌感染；引发感染，如全身性真菌感染；病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不彻底，伤口异物、死腔、引流不畅等彻底，伤口异物、死腔、引流不畅等 长期静脉导管留置等，病原菌繁殖直接侵长期静脉导管留置等，病原菌繁殖直接侵入血液，激发全身炎症反应。入血液，激发全身炎症反应。59 脓毒症的常见致病菌脓毒症的常见致病菌 革兰阴性菌：大肠杆菌、拟杆菌、克雷伯革兰阴性菌：大肠杆菌、拟杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等，主要产生内毒素作用杆菌、绿脓杆菌等，主要产生内毒素作用于吞噬细胞引起细胞因子释放，激发一系于吞噬细胞引起细胞因子释放，激发一系列连锁反应。列连锁反应。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、肠球菌溶革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、肠球菌溶血性链球菌等主要生成外毒素，如肠毒素、血性链球菌等主要生成外毒素，如肠毒素、中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征毒素 厌氧菌：脆弱杆菌、厌氧链球菌等；厌氧菌：脆弱杆菌、厌氧链球菌等；真菌有念珠菌等真菌有念珠菌等,霉菌的细胞壁产物、真菌霉菌的细胞壁产物、真菌的抗原，均可激发全身炎症反应。的抗原，均可激发全身炎症反应。60 临床表现临床表现 原发感染病灶原发感染病灶 全身炎症反应全身炎症反应 器官灌注不足器官灌注不足 61 感染病灶感染病灶 多数可发现原发病灶多数可发现原发病灶 腹膜炎腹膜炎:腹痛、腹胀、呕吐等腹痛、腹胀、呕吐等 尿路感染尿路感染:腰痛、尿频等。腰痛、尿频等。某些老年、免疫抑制病人中可能缺某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明确的局灶性临床征象。乏明确的局灶性临床征象。62 全身炎症反应临床表现全身炎症反应临床表现 发热：可有寒战。弛张热、间歇热多见，发热：可有寒战。弛张热、间歇热多见，体温可达体温可达4040以上以上 老年、衰弱病人可体温不升老年、衰弱病人可体温不升(36.5)(36.5)。白细胞计数、中性粒细胞、核左移、幼稚白细胞计数、中性粒细胞、核左移、幼稚型白细胞增多，可出现毒性颗粒。抵抗力型白细胞增多，可出现毒性颗粒。抵抗力弱者，白细胞计数亦可降低。弱者，白细胞计数亦可降低。心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴轻度呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是轻度呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是脓毒症的唯一征象。脓毒症的唯一征象。63 器官灌注不足及功能不全器官灌注不足及功能不全 血乳酸升高、少尿、血肌酐升高；血乳酸升高、少尿、血肌酐升高；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；神志：淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；神志：淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；血小板减少、高胆红素血症血小板减少、高胆红素血症 出现脓毒性休克，器官衰竭出现脓毒性休克，器官衰竭 64 其它其它 肝脾轻度肿大肝脾轻度肿大 皮疹：脓毒症皮疹以瘀